1. Trang chủ >
  2. Y Tế - Sức Khỏe >
  3. Y học thưởng thức >

Mảng xơ vữa loét ở ĐMC: Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt Một số bệnh cảnh cần lu ý:

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (329.2 KB, 27 trang )


a. Tiến triển của huyết khối trong thành ĐMC cũng giống tách thành ĐMC kinh điển, phụ thuộc vào
vị trí huyết khối. Huyết khối thành ĐMC nằm giữa lớp ngoài và lớp trong của thành ĐMC, khác
với tách thành ĐMC ở chỗ không có lu thông với lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội
mạc và phát triển thực sự thành tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoài hoặc tạo túi phình ĐMC.
b. Dễ dàng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản và chụp MRI. Xuất huyết trong thành
ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày của thành ĐMC 5mm, tăng khoảng
cách giữa lòng ĐMC và thực quản.
c. Biểu hiện của huyết khối thành ĐMC trên siêu âm gồm: dầy lên khu trú thành một vùng ĐMC;
có khoảng trống siêu âm trong thành ĐMC; không thấy vết tách nội mạc song vẫn có tín hiệu
dòng chảy Doppler; đẩy lệch vào giữa các vết vôi hoá ở nội mạc.
d. MRI còn xác định hàng loạt các thay đổi bệnh lý trong khối máu tụ, nhờ đó đánh giá đợc mức độ
thoái triển hay tiÕn triÓn cña huyÕt khèi. MRI cũng đánh giá đợc thời gian tạo thành huyết khối
dựa vào sự hình thành methemoglobin. Các tín hiệu mạnh trên các mặt cắt T
1
và T
2
do methemoglobin cho thÊy tiÕn triĨn b¸n cÊp cđa
khèi m¸u tụ, ngợc lại chảy máu mới sẽ có các tín hiệu rất đa dạng về cờng độ trong các vùng khác
nhau của khối máu tụ.

2. Mảng xơ vữa loét ở ĐMC:


a. Thờng gặp nhất ở ĐMC xuống, là mảng xơ vữa có loét tiển triển, khoét dần vào lớp xơ chun, lớp
giữa, cuối cùng hình thành nên giãn và túi phình thậtgiả ĐMC, hình thành huyết khối tại chỗ hoặc
vỡ bung ra... song ít khi gây thủng hay thực sự
155
tách thành ĐMC có thể do tác dụng bảo vệ của lớp xơ hoá thành ĐMC dày sau khi bị xơ vữa.
Biến chứng thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa loét khá hiếm. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý này là
tuổi cao hoặc tăng huyết áp không kiểm soát đợc. Biểu hiện lâm sàng cũng giống nh các dạng tách
thành ĐMC khác: khởi phát đau ngực hoặc đau l- ng đột ngột.
b. Chụp CT đánh giá chính xác hình ảnh loét tiến triển của mảng xơ vữa ĐMC, tuy nhiên phải dùng
thuốc cản quang để tráng đầy trong lòng §MC vµ vÕt lt. So víi chơp CT cã thc cản quang, MRI
có độ chính xác cao hơn, đặc biệt có giá trị khi chống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Mặc dù
siêu âm thực quản cũng có giá trị nhất định song rất dễ dàng bỏ sót những mảng xơ vữa loét ở đoạn
xa của ĐMC lên và đoạn đầu của quai ĐMC.

3. Tiên lợng:


a. Tỷ lệ tử vong chung tại viện xấp xỉ 30 nếu tách thành ĐMC đoạn gần, 10 với tách thành ĐMC
đoạn xa. Tỷ lệ này không hề giảm trong 3 thập kỷ vừa qua dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị. Những yếu tố dự báo tử vong tại viện bao gồm: tách thành ĐMC đoạn gần, tuổi
65, cơn đau có tính chất di chuyển, có sốc, có chênh lệch mạch giữa các chi, có dấu hiệu thần
kinh khu trú.
b. Tỷ lệ sống của những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần đợc phẫu thuật và ra viện tốt là 65-80
sau 5 năm và 40-50 sau 10 năm. Tiên lợng của bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa rất đa dạng
phụ thuộc vào từng nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, tiên lợng xa tồi hơn ở bệnh nhân có tách lan rộng
ngợc dòng về phía quai ĐMC hoặc ĐMC lên và ở bệnh nhân không có huyết khối trong lòng giả
156
ĐMC. Nguyên nhân chính gây tử vong khi theo dõi lâu dài bệnh nhân tách thành ĐMC là vỡ khối
phình do tách thành thứ phát hoặc do tạo thành túi phình ĐMC rồi vỡ.

VI. Điều trị A. Lựa chọn phơng thức điều trị


1. Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt


nội mạc đầu tiên mà chủ yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các mạch máu quan trọng hoặc vỡ.
a. Tách thành ĐMC đoạn gần týp A bắt buộc phải
điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng hë van §MC cÊp, suy tim ø
hut, Ðp tim, triƯu chứng thần kinh đồng thời để giảm nguy cơ tử vong 1giờ.
b. Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa týp B hiện còn nhiều điểm cha thống nhất song nên khởi đầu
bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thờng chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng hoặc điều trị nội
khoa thất bại. Về lâu dài, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân nào thực sự có lợi nếu
mổ.
c. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân đợc điều trị hợp lý là 75-82.

2. Một số bệnh cảnh cần lu ý:


a. Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành ĐMC hoặc ép tim. Cần lập
tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay. Nếu phải chọc dịch màng tim để nâng huyết áp trớc khi
chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều mà chỉ lấy lợng dịch màng tim đủ để huyết
áp ở mức chấp nhận đợc. Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp thì nên dùng
Norepinephrine hoặc Phenylephrine không ảnh
157
hởng đến dPdt mà nên tránh dùng Epinephrine hoặc Dopamine.
b. Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chụp ĐMC
trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian
quý báu dành cho phẫu thuật.

B. Điều trị nội khoa 1. Chỉ định điều trị nội khoa:


a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng.
b. Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.
c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định.

2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp


tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu
bằng các thuốc dùng đờng tĩnh mạch ë mäi bƯnh nh©n ngay khi nghi ngê tách thành ĐMC trừ khi đã
sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC dPdt, giảm huyết
áp động mạch xuống tới mức thấp nhất có thể đợc mà không gây ảnh hởng đến tới máu các cơ quan sống
còn, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình.

3. Hiện tại, phối hợp chẹn


giao cảm và một thuốc giãn
mạch ví dụ Nitroprusside Natri đợc coi là phơng thức ®iỊu trÞ néi khoa cơ bản đối với tách thành
ĐMC. Nªn dïng thc chĐn β
giao c¶m tríc khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng
catecholamine thø ph¸t khi dïng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái và mức độ tăng áp trong
lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển. Liều thuốc chẹn
tăng tới khi tác dơng nhÞp
158

Xem Thêm
Tải bản đầy đủ (.doc) (27 trang)

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay
×