BÀI 6. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC CẤP TÍNH

- Hoàn toàn không độc,

- Rẻ tiền,

- Sử dụng đơn giản, thuận tiện

- Ngăn cản được chu kz gan - ruột của các thuốc thải theo đường mật. + Chất thay thế ?

Chất thay thế :kaolin hoặc bột than củi, bột gạo, bột ngô rang cháy tán nhỏ. 2.1.2. Qua đường hô hấp :

+ Chỉ định :ngộ độc các thuốc thải qua đường hô hấp như các thuốc mê thể khí ( ether, halothan…),

rượu, khí đốt, xăng, carbon monoxyd ( CO ), aceton… + Các thuốc hay dùng :

- Pentetrazol ( BD : cardiazol, corazol, tetracor.. ), ống 1 - 5 - 10 ml dd 10 %. Tiêm SIV IM 0,5 -1,0

,

g tuz BN.

Lọ 10 - 30 ml dd 10 % : uống 20 giọt/lần

x 2 - 3 lần/24 h.

Viên nén 0,10 :

uống 1 - 2 viên/lần x 2 - 3 lần/24 h.

- Lobelin : ống 3 - 10 mg/1 ml. Tiêm IM, SC 10 mg hoặc tiêm IV chậm 3 mg + Hô hấp nhân tạo.

2.1.3. Qua đường tiết niệu :

a- Thuốc lợi niệu thẩm thấu : + Mannitol ( BD : mannidex, osmitrol, osmosal… ). Lọ 100 - 250 500 - 1.000 ml dd 10 - 20 %. Truyền IV 1 - 2 g/kg, tốc độ 10 - 20 ml/1 ph ( tuz bệnh nhõn ).

+ Glucose ưu trương

10 - 20 - 30 %

+ Ringer lactat ( 1 l dd chứa 3,1 g natri lactat;

6 g NaCl; 0,4 g KCl; 0,4 g CaCl2 ). Ít dựng.

* Chống chỉ định chung: suy thận nặng, suy tim nặng, phù phổi cấp, tăng huyết áp, trụy tim mạch

nặng…

* Chú ý : chỉ nên dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu khi chắc chắn chức năng thận còn tốt. Khi dùng các

thuốc này sẽ làm tăng thải trừ các kháng sinh nên cần phải tăng liều kháng sinh.

b- Kiềm hóa nước tiểu :áp dụng khi điều trị ngộ độc cấp các thuốc có bản chất là acid yếu ( thuốc ngủ

barbiturat, NSAID ( aspirin, diclofenac, indomethacin, phenylbutazon… )). Thường dùng 2 loại sau :

+ Natri hydrocarbonat

( NaHCO3 ). Lọ 500 ml dd đẳng trương 1,4 %. Truyền nhỏ giọt IV 2 - 3 l/24 h.

- Nhược điểm : đưa thêm Na+ vào cơ thể, do đó dễ gây tai biến phù não khi chức năng thận không tốt (

1 g NaHCO3 có 0,273 g Na ).

+ Trometamol ( THAM, trihydroxymetylaminmetan ).

- Biệt dược : alcaphor, talatrol, thamac tat, tham E…

- Lọ 250 ml dd tiêm truyền 9,15 g kèm 1,5 g acid acetic kết tinh vđ pH 8,6. Người lớn truyền IV 1 g/3

kg/24 h ( 250 - 500 ml ).

c- Acid hóa nước tiểu : áp dụng khi điều trị ngộ độc các thuốc có bản chất base hữu cơ : quinin,

cloroquin, dẫn xuất quinolein, imipramin, mecamylamin, quinacrin, nicotin, procain, phenothiazin…

Hay dùng :

+ Amoni clorid

( TK : amchlor, acid-amon ). Dạng bột, uống 3,0 - 6,0 g/24 h ( có thể 10,0 - 12,0 g/24 h ), chia làm 2 3 lần.

+ Acid phosphoric : uống 15 - 100 giọt/24 h ( pha với nước ).

Việc acid hóa khó thực hiện hơn việc kiềm hóa nước tiểu, đồng thời cơ thể chịu đựng tình trạng nhiễm

toan k m hơn tình trạng nhiễm kiềm nên cũng dễ gây nguy hiểm cho cơ thể.

2.2. Trung hoà chất độc :



Trong lâm sàng thường hay dùng các chất tương kỵ hóa học để ngăn cản hấp thu các chất độc, làm mất

hoạt tính hoặc đối kháng với tác dụng của chất độc. 2.2.1. Các chất tương kỵ hóa học tại dạ dày :

Để ngăn cản hấp thu chất độc vào cơ thể, sau khi rửa dạ dày có thể cho bệnh nhân uống các thuốc :

+ Tanin 1 - 2 %, 100 - 200 ml

( tanin 5 % để rửa dạ dày )

+ Có thể thay bằng nước chè xanh, lá ổi, sim, bồ giác… Tanin có tác dụng làm kết tủa nhiều alcaloid

như strychnin, quinin, quinidin, apomorphin, morphin, cocain, các kim loại nặng ( muối kẽm, coban,

đồng, chì, thủy ngân ).

+ Sữa, lòng trắng trứng ( 6 quả trứng/1 l nước ) : ngăn cản hấp thu các muối thủy ngân, phenol.

+ Than hoạt ( BD : carbolenum, ostacol, medicoal… ). Có dạng bột, viên nén 0,25 0,50 g , nhũ dịch 2

%. Uống 30 - 40 g bột/lần, ngày 3 - 4 lần, cách nhau 4 h. Có thể thay bằng bột gạo, bột ngô rang cháy,

kaolin. Than hoạt có tác dụng hấp phụ mạnh trong các trường hợp nhiễm độc các alcaloid ( morphin,

strychnin… ), các muối kim loại nặng ( sublime - HgCl2 ), các chất mang điện tích (+) và (-) cho nên

có thể áp dụng được trong hầu hết các trường hợp nhiễm độc qua đường tiêu hóa.

2.2.2. Các chất tương kỵ hóa học dùng đường toàn thân :

Tạo Met-Hb : khi điều trị ngộ độc acid cyanhydric - HCN ( Sắn ).

+ Natri nitrit 3 % ( lọ 0,3 g/10 ml ) Tiêm IV 1 lọ trong 3’, sau đó 5’ tiêm IV 50 ml dd natri thiosulfat

50 % ( còn có ống natri thiosulfat 0,5 g/5 ml, 2 g/10 ml ). + Dimercaprol ( BAL = British anti Lewisit

).

( BD : antoxol, dicaptol, dithioglycerin ), ống 100 mg/1 ml và 200 mg/2 ml.

- Điều trị ngộ độc các kim loại nặng ( arsen, vàng, thuỷ ngân ).

Lewisit = yperit :

chất độc gây ngạt

Tiêm IM 2 - 3 mg/kg/lần :

- Ngày N1, 2 : cách 4 h tiêm 1 lần,

- Ngày N3 : cách 6 h tiêm 1 lần.

- Các ngày sau :

2 lần/24h.

+ EDTA ( ethylen diamino tetraacetic acid ) hoặc các muối Na và Ca của acid này ( EDTA calci

dinatri và EDTA dinatri ( Na2EDTA ) để điều trị ngộ độc các ion hóa trị 2 như Pb2+, Fe2+, Cr2+,

Cu2+ và digitalis ( để thải trừ Ca2+ ).

- EDTA dinatri ống 0,5 g/10 ml. Pha vào dung dịch glucose hoặc NaCl đẳng trương, truyền IV rất

chậm 1 - 2 ống/24h ( trong 2h ) ( để tránh cơn tetani ). Đợt điều trị 5 ngày, nghỉ 7 ngày mới được điều

trị đợt tiếp theo.

- EDTA calci dinatri ống 0,5 g/10 ml. Cách dùng :

· Đường IV : pha 1 ống trong 250 - 500 ml dd glucose 5 %, truyền IV chậm trong 2 h, chia làm 2

lần/ngày. Liều trung bình : 15 - 25 mg/kg/24 h, tối đa 50 mg/kg/24 h. Đợt điều trị 5 ngày, nghỉ 2 ngày

giữa 2 đợt điều trị.

· Đường tiêm IM : dd 20 %. Liều lượng : 12,5 mg/kg/lần, cách 4 - 6 h tiêm 1 lần, tối đa 50 mg/kg/24

h. Hòa thêm dd procain 1 % để tiêm IM.

2.2.3. Sử dụng các thuốc đối kháng dược lý đặc hiệu :

+ Ví dụ : naloxon ( BD : nalon, narcan ), ống 0,4 mg/1 ml; tiêm IV tiêm IM để điều trị ngộ độc

,

morphin và các thuốc giảm đau gây nghiện.

Tuy phương pháp này điều trị có hiệu quả nhanh và tốt, nhưng do có rất ít thuốc có tác dụng đối kháng

được l{ đặc hiệu, cho nên phần lớn phải điều trị theo triệu chứng.



2.3. Điều trị triệu chứng và điều trị hồi sức cho bệnh nhân :

2.3.1. Sử dụng các thuốc đối kháng sinh lý :

+ Dùng các thuốc kích thích TKTW để điều trị ngộ độc các thuốc ức chế TKTW và ngược lại.

- Thuốc kích thích TKTW: bemegrid, cafein, amphetamin, long não, pentetrazol…

- Thuốc ức chế TKTW : thuốc ngủ barbiturat, thuốc an thần, thuốc mê.. + Dùng thuốc giãn cơ cura để

điều trị ngộ độc các thuốc gây co giật ( pentetrazol, strychnin ).

* Nhược điểm : phải dùng thuốc đối kháng với liều cao, thường là liều độc cho nên có hại cho bệnh

nhân.

2.3.2. Hồi sức tổng hợp :

a- Hồi sức tim mạch : dùng các thuốc trợ tim để giữ ổn định huyết áp, chống trụy tim mạch.

+ VD : dùng nordrenalin ống 1 mg/1 ml. Pha 1-4 ống trong 500 - 1000 ml dd glucose 5 %, truyền SIV

( tốc độ 2 - 4 mg/1 ph ).

+ DOCA

( desoxycorticosteron acetat ), ống 5 - 10 mg, viên đặt dưới lưỡi 5 mg. Tiêm IM 1

2 ống/24 h. Nếu nhẹ cho ngậm dưới lưỡi 1 - 2 viên/24 h.

b- Hồi sức hô hấp : dùng các thuốc kích thích hô hấp :

+ Pentetrazol ( BD : cardiazol, corazol ) ống 0,10 g/1 ml. Tiêm IM, SC, IV tới 6 - 8 ống/24 h.

+ Cafein ống 0,07 - 0,25 - 0,40 g/1 ml.

Tiêm SC 0,07 - 1,5 g/24 h.

+ Hô hấp nhân tạo, thở oxy.

c- Thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo:

+ Chỉ định :

- Các trường hợp nhiễm độc nặng ( ngộ độc các kim loại nặng, sulfamid, barbiturat liều cao… )

- Khi thận đã suy, các phương pháp điều trị thông thường không mang lại kết quả.

- Khi có chống chỉ định dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu.

d- Thay máu :chỉ định :

+ Ngộ độc phospho trắng : phải làm sớm trước 8 h kể từ khi ngộ độc mới có khả năng cứu được nạn

nhân.

+ Ngộ độc các thuốc với liều chết : các thuốc chống sốt rét, chất độc tế bào ( các thuốc chống ung thư

), isoniazid, dẫn xuất salicylat

( nhất là ở trẻ em )…

+ Các chất làm tan máu : saponin, sulfon…

+ Các chất gây Met-Hb : anilin, thuốc giảm đau hạ sốt dẫn xuất anilin ( phenacetin, paracetamol ),

nitrit, cloroquin…

Giai đoạn đầu có thể điều trị bằng xanh methylen ống 0,10 g/

5 ml. Pha 10 ml vào 500 ml dd glucose 5%, truyền IV.

Hoặc tiêm IV vitamin C 4,0 - 6,0g/24h. Nếu không có kết quả thì phải thay máu. * Chú ý : biện pháp

thay máu cần phải làm sớm và khối lượng máu thay thế phải đủ lớn (³ 7 l ) thì mới có kết quả. Nếu

ngày hôm sau máu còn chứa nhiều Met-Hb thì có thể phải truyền lại.

2.3.3. Công tác chăm sóc người bệnh :

a- Chế độ dinh dưỡng :cho ăn các thức ăn nhẹ ( cháo, súp, phở ), dễ tiêu, đủ ca-lo. Nếu bệnh nhân

không ăn được phải đặt sonde dạ dày hoặc truyền hậu môn khi có tổn thương thực quản ( ngộ độc acid,

base mạnh )

Cần bổ sung thêm nhiều vitamin, nhất là vitamin nhóm B, C. Bổ sung thêm insulin khi truyền nhiều

glucose.



b- Chống bội nhiễm ( phế quản, phổi, đường tiết niệu ) : kháng sinh. c- Công tác hộ lý : giữ vệ sinh

thân thể sạch sẽ, chống lo t, hút đờm rãi…



BÀI 7. ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LỰC HỌC

Dược lực học nghiên cứu tác dụng của thuốc lên cơ thể sống, giải thích cơ chế của các tác dụng

sinh hóa và sinh lý của thuốc. Phân tích càng đầy đủ được các tác dụng, càng cung

cấp được

những cơ sở cho việc dùng thuốc hợp lý trong điều trị. Đây là nhiệm vụ cơ bản nh

ất và cũng là khó khăn lớn nhất của dược lực học.

1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC

1.1. Receptor

Tác dụng của phần lớn các thuốc là kết quả của sự tương tác giữa thuốc với recep tor (thể thụ

cảm). Receptor là một thành phần đại phân tử (macromolécular) tồn tại với một l ượng giới hạn

trong một số tế bào đích, có thể nhận biết một cách đặc hiệu chỉ một phân tử "thô ng tin" tự nhiên

(hormon, chất dẫn truyền thần kinh), hoặc một tác nhân ngoại lai (chất hóa học, t huốc) để gây

ra một tác dụng sinh học đặc hiệu, là kết quả của tác dụng tương hỗ đó. Thành phần đại phân tử

của receptor thường là protein vì chỉ có protein mới có cấu trúc phức tạp để nhận biết đặc hiệu của

một phân tử có cấu trúc 3 chiều.

Receptor có 2 chức phận:

1) Nhận biết các phân tử thông tin (hay còn gọi là

ligand) bằng sự gắn đặc hiệu các phân tử này vào receptor theo các liên kết hóa học:

Liên kết ion: các chất hóa học mang điện tích (như nhóm amoni bậc 4 cuả acetylc holin có điện

tích dương), sẽ gắn vào vùng mang điện tích trái dấu của receptor theo liên kết này, với lực liên

kết khoảng 5- 10 kcal/ mol.

Liên kết hydro: do sự phân bố không đồng đều electron trong phân tử nên có mối liên kết giữa nguyên

tử hydro với các nguyên tử có điện tích âm cao như oxy, nitơ và fluor. Lực liên kết khoảng 2- 5 kcal/

mol

- Liên kết Van- der

Waals: là lực liên kết của mối tương hỗ giữa các electron với các nhân của các phân tử sát bên. Lực

liên kết phụ thuộc vào khoảng cách giữa các phân tử, lực này tương đối yếu, khoảng 0,5 kcal/ mol. Các

thuốc có vòng benzen, có mật độ electron phân bố đồng đều thường có mối liên kết này.

Các lực liên kết trên đều là thuận nghịch.

Liên kết cộng hóa trị: là lực liên kết giữa các nguyên tử bằng những cặp điện tử c hung. Vì là lực liên

kết lớn 50- 150 kcal/ mol nên là liên kết không thuận nghịch ở nhiệt độ cơ thể, không có chất

xúc tác. Loại liên kết này ít gặp. Thí dụ liên kết giữa chất alkyl hóa với tế bào ung t hư, các thuốc ức

chế enzym mono - amin oxydase (MAOI), thuốc trừ sâu lân hữu cơ với cholinesterase.

Một phân tử thuốc có thể gắn vào receptor theo nhiều kiểu liên kết. Thí dụ: acetylcholin gắn vào

receptor M- cholinergic:



Hình 2.1. Phức hợp acetylcholin - receptor M

Acetylcholin gắn vào receptor M theo đường nối sau:

- Hai O của chức ester tạo liên kết hydro với receptor

- Nhóm CH2- CH2 gắn với receptor bằng liên kết phân tử (lực Van - der- Waals)

- Hai gốc CH3 của amin bậc 4 gắn vào các khoang của vị trí anion cũng bằng lực Van- der- Waals

2) Chuyển tác dụng tương hỗ giữa ligand và receptor thành một tín hiệu để gây ra được đáp ứng tế

bào. Các receptor nằm ở nhân tế bào

được hoạt hóa bởi các ligand gắn trên các vị trí đặc hiệu

của ADN nằm trong các vùng điều hòa gen, gây ra sự sao chép các gen đặc hiệu (r eceptor của

hormon steroid, vitamin D 3...). Các receptor nằm ở màng tế bào vì ở xa nhân nên không tham gia

trực tiếp vào các chương trình biểu hiện của gen. Khi các ligand tác động lên rece ptor sẽ làm sản

2+xuất ra các phân tử trung gian - "người truyền tin thứ 2" (AMPv, GMPv, IP 3, Ca, diacetyl

glycerol...)- Những chất này sẽ gây ra một loạt phản ứng trong tế bào, dẫn tới một thay đổi chuyển hóa

trong tế bào, cùng với hoặc không có sự thay đổi về biểu hiện gen (receptor của adrenalin, của

benzodiazepin...). Như vậy, khi thuốc gắn vào receptor của tế bào thì gây ra được tác dụng sinh lý.

Nhưng có khi thuốc gắn vào tế bào mà không gây ra tác dụng gì, nơi gắn thuốc được gọi là nơi tiếp

nhận

(acceptor) hoặc receptor câm, (silent receptor) như thuốc mê gắn vào tế bào mỡ, digitalis gắn vào

gan, phổi, thận...

Thuốc gắn vào receptor phụ thuộc vào

ái lực (affinity) của thuốc với receptor. Hai thuốc có cùng

receptor, thuốc nào có ái lực cao hơn sẽ đẩy được thuốc khác ra. Còn tác dụng củ a thuốc là do hiệu

lực (efficacy) của thuốc trên receptor đó. Ái lực và hiệu lực không phải lúc nào cũng đi cùng

nhau: acetylcholin là chất dẫn truyền thần kinh của hệ phó giao cảm, khi gắn vào r eceptor M, gây

hiệu lực làm tăng tiết nước bọt, co đồng tử, chậm nhịp tim...; atropin có ái lực trê n receptor M

mạnh hơn acetylcholin rất nhiều nên đẩy được acetylcholin ra khỏ i receptor M, n hưng bản thân

nó lại không có hiệu lực gì. Ở lâm sàng, tác dụng

của atropin quan sát được chính là tác dụng của

sự thiếu vắng acetylcholin trên receptor M: khô miệng (giảm tiết nước bọt), giãn đồng tử, nhịp tim

nhanh...

1.2. Các cơ chế tác dụng c ủa thuốc

1.2.1. Tác dụng của thuốc thông qua receptor

Thuốc tác dụng trực tiếp trên các receptor của các chất nội sinh (hormon, chất dẫ n truyền thần

kinh): nhiều thuốc tác dụng trên các receptor sinh lý và thường mang tính đặc hiệu. Nếu tác dụng của

thuốc lên rec eptor giống với chất nội sinh, gọi là chất đồng vận hay chất chủ vận (agonists), như

pilocarpin trên receptor M cholinergic. Nếu thuốc gắn vào receptor, không gây tác dụng

giống chất nội sinh, trái lại, ngăn cản chất nội sinh gắn vào receptor, gây tác dụn g ức chế chất đồng

vận, được gọi là chất đối kháng (antagonists), như d tubocurarin tranh chấp với acetylcholin tại

receptor N của cơ vân.