Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô.

6



nhưng có khả năng hồi phục, khơng làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt

của giác mạc.

- Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất,

khơng có tế bào, dày từ 10 – 13 μm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ

xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.

- Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu

tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào.

Tính chất trong suốt của lớp nhu mơ giác mạc được đảm bảo là do:

+ Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.

+ Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường.

+ Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng

ánh sáng.

Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục khơng đảm

bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.

- Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới.

Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn

cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô.

- Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc.

Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet.

Nội mơ có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc,

đảm bảo tính trong suốt của giác mạc.

1.1.3. Sinh lý

 Về sinh lý, giác mạc có hai chức năng cơ bản

Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn

nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm. Cơng suất hội tụ của giác mạc

là 43D đến 45D. Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác.



7



Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn

định, chống các tác nhân gây hại cho mắt.

- Dinh dưỡng giác mạc: Chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống

mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt.

- Thần kinh giác mạc: Các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi

phối cảm giác giác mạc. Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác

mạc càng nơng thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng nặng.

1.2. Bệnh thối hóa giác mạc giải băng

Bệnh lý giác mạc dải băng (band keratopathy) là một dạng thối hóa

giác mạc khơng liên quan đến tuổi, biểu hiện bởi sự phát triển từ từ của tổn

thương đục màu trắng xám trên giác mạc nông. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng

của muối calcium dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mơ trước.[2]

1.2.1. Yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh lý thối hóa giác mạc giải băng, trong

đó thường gặp nhất là viêm mạn tính tại mắt, tăng calci huyết, bệnh tồn thân,

hóa chất, các loại thuốc tra mắt kéo dài.

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng.

1.2.2.1. Tác nhân gây bệnh.

- Viêm màng bồ đào mạn tính, hay gặp nhất là ở trẻ em vị thành niên đặc

biệt kèm theo viêm khớp vô căn, dầu nội nhãn, Glaucoma kéo dài tăng nhãn

áp lâu năm, phù giác mạc kéo dài, teo nhãn cầu, viêm giác mạc mạn tính do

tia tử ngoại, viêm giác mạc mô kẽ, bệnh giác mạc do hở mi, hội chứng phơi

nhiễm mắt và giác mạc khơ bỏng hóa học, mắt sau nhiều cuộc phẫu thuật.

- Tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp, suy thận, quá liều Vitamine

D, sarcoidose., nhiều u tủy, ung thư biểu mơ di căn đến xương, Paget,

hypophosphattasia [2].

- Bệnh tồn thân: Bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; hoặc tăng phosphore máu

suy thận, giảm hoạt động phosphatasia, bệnh vảy cá, Gout [2].



8



- Ngồi ra, một số thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate kéo dài, quá

mức cũng góp phần trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao hơn mức

giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng.

(Các thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành

phần thủy ngân) [20]dầu silicone...; những hóa chất bay hơi (thủy ngân, calci

dicromate ).

1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác đau nhức mắt, kích thích

chói, cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực.

Tồn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ (nếu kèm theo các bệnh lý

mạn tính tồn thân hoặc tại mắt).

 Dấu hiệu thực thể.

- Tổn thương bắt đầu từ giác mạc cạnh rìa vùng khe mi, thường ở phía

trong, với đám lắng đọng calci dưới biểu mơ có ranh giới sắc nét phía bờ sát

vùng rìa. Dần dần đám calci hoá tiến sâu vào giác mạc tạo thành dải băng vắt

ngang trung tâm giác mạc, giữa đám vơi hố trắng hình thành những lỗ hổng

nhỏ trong suốt hoặc đơi khi tạo khe nứt.

- Muộn hơn trên bề mặt đám thoái hóa sẽ hình thành những nốt hạt nổi

gồ lên mảng thối hóa giác mạc gồ ghề, mặt giác mạc có thể thơ ráp và có

vùng tróc biểu mơ

- Đục giác mạc từ độ I đến độ V, phần còn lại trong suốt. tổn thương

nông hoặc sâu ngay dưới lớp biểu mô và nhu mô giác mạc.

Kèm theo dấu hiệu của các bệnh mắt mạn tính (viêm màng bồ đào,dầu

silicol,…đồng tử có thể méo, dính….).

 Một số thể lâm sàng.

Dựa trên mức độ phá hủy màng tế bào và sự xâm nhập của tầng hầm,

bệnh thối hóa giác mạc giải băng có thể được chia thành hai phân nhóm [18].



9



- Tổn thương bề ngoài bao gồm sự tham gia lớp biểu mô giác mạc. canxi

chỉ nằm rải rác trong biểu mô và màng nền vẫn được giữ nguyên vẹn,

- Tổn thương sâu nơi canxi nằm dưới lớp Bowman, và thậm chí liên

quan đến lớp stromal, mảng bám canxi xâm nhập vào nền trước phía trước

màng của Bowman và màng nền bị phá hủy,

1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.

1.2.3.1. Xét nghiệm sinh hóa.

Nồng độ Ca và Phosphore máu tăng hoặc bình thường.

1.2.3.2. Xét nghiệm tế bào học

Vị trí lấy bệnh phẩm ở tổn thương lắng đọng calci,

1.2.3.3. Xét nghiệm khác.

Đo biểu đồ giác mạc, siêu âm mắt,…

1.2.4. Các phương pháp điều trị thối hóa giác mạc giải băng.

Thối hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật vì

điều trị thuốc khơng hiệu quả.

Mục đích chính của phẫu thuật là loại bỏ lớp mờ đục trên giác mạc để trả

lại sự trong suốt của giác mạc giải phóng trục thị giác.

1.2.4.1. Điều trị nội khoa.

Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị nguyên nhân:

 Điều trị triệu chứng: Chống viêm, chống dính mống mắt,…

 Tăng cường dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình hàn gắn tổn

thương giác mạc.

* Điều trị nguyên nhân

- Điều trị bệnh mạn tính tại mắt kèm theo

- Điều trị bệnh lý toàn thân kèm theo

* Điều trị triệu chứng



10



- Phòng chống dính đồng tử vào mặt trước thủy tinh thể: nhỏ mắt dung

dịch Atropin 0,5% → 4% ngày 2 lần.

- Dinh dưỡng giác mạc: bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra

mắt hoặc đường uống nếu cần.

- Dùng các thuốc hạ nhãn áp khi có dấu hiệu tăng nhãn áp

1.2.4.2. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật gọt giác mạc

Thường được chỉ định trong những trường hợp giảm thị lực và các triệu

chứng kích thích mắt mạn tính.

* Phương pháp cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic

acid (EDTA).

Điều trị chelation EDTA là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất

trong bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.

Phương Pháp phẫu thuật:

Gây tê tại chỗ, vành mi bộc lộ vùng tổn thương dùng một lưỡi dao hoặc

một miếng bọt biển cạo giác mạc vùng tổn thương dùng ADTA(0,05mol/l) áp

vào vùng tổn thương vừa cạo phản ứng hóa học xảy ra (5 đến 30 phút tùy

thuộc mức độ tổn thương) sau đó dùng cùn bóc tách bằng bọt biển xenlulo

hoặc cạo nhẹ nhàng bằng lưỡi dao. Việc điều trị bằng phương pháp này ban

đầu có hiệu quả nhưng hay bị tái phát

Ưu điểm: Dễ làm, chi phí thấp

Nhược điểm: Dễ tái phát, bề mặt tổn thương sau điều trị không được

nhẵn mịn, phẫu thuật kéo dài, gây đau.

* Phẫu thuật cắt gọt cơ học / phẫu thuật cắt (keratectomy)

Việc loại bỏ cơ học các lắng đọng canxi vẫn là mục đích chính của việc

điều trị ở các nước đang phát triển.

Trong trường hợp mảng bám canxi dày, dùng lưỡi dao có thể được thực

hiện. Quy trình này thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trong phòng



11



mổ. Canxi bề mặt được cạo khỏi bề mặt giác mạc với không. 15 lưỡi dao cho

đến khi giác mạc trong hơn và quan sát rõ hơn.

- Ưu điểm: Phẫu thuật dễ làm và chi phí thấp.

- Nhược điểm: Khó kiểm sốt độ sâu và diện tích cần xử lý lên bề mặt

nhu mô giác mạc sau khi cạo thường gồ ghề không được đều đặn, láng mịn,

* Phẫu thuật gọt giác mạc bằng laser (Excimer laser phototherapeutic

keratectomy (PTK):

- Thay vì dùng lưỡi dao thì phương pháp này sử dụng năng lượng laser

để loại bỏ canxi lắng đọng.

- Phototherapeutic keratectomy (PTK) đã được tìm thấy là một điều trị hiệu

quả cho một loạt các rối loạn giác mạc bề ngồi [37]. Excimer ablation cho phép

loại bỏ mơ chính xác trên các khu vực rộng của giác mạc mà không gây chấn

thương mô lân cận, lý tưởng dẫn đến các khu vực giảm phát trơn tru. độ sâu và

diện tích cắt bỏ bằng PTK được kiểm sốt một cách dễ dàng. Việc làm mịn và

trơn láng bề mặt mắt sau khi PTK có thể làm tăng sự ổn định màng nước mắt có

thể thơng qua sản xuất chất nhầy tốt hơn bởi biểu mô khỏe mạnh hơn

- Ưu điểm: Độ sâu và diện tích cắt bỏ bằng PTK được kiểm sốt một

cách dễ dàng, chính xác, bề mặt tổn thương giác mạc sau điều trị trơn láng,

mịn màng tăng sự ổn định màng nước mắt - ít tái phát, nếu kết hợpcó thể cải

thiện khúc xạ.

- Nhược điểm: Cắt bỏ PTK là nó khơng phân biệt giữa các bất thường,

chẳng hạn như canxi và chất nền bình thường. Nếu lắng đọng canxi không

đồng đều, điều trị bằng laser excimer có thể dẫn đến một bề mặt rất bất

thường. Vì vậy, điều quan trọng là để bảo vệ giác mạc lành mạnh của laser và

điền vào các bất thường với các chất che mặt, chẳng hạn như giải pháp muối

cân bằng (BSS), tránh tình trạng này và chi phí điều trị khá cao.

* Phẫu thuật ghép màng ối.

- Ghép màng ối đơn thuần.



12



Ghép màng ối (AMT) đã được sử dụng trong một vài báo cáo để quản lý

các trường hợp mắc bệnh thối hóa giác mạc. Việc sử dụng AMT trong tái tạo

bề mặt mắt là rất nổi tiếng. Lý do đằng sau việc sử dụng AMT trong điều trị

bệnh thối hóa giác mạc giải băng là nó tạo điều kiện cho việc chữa lành và

cung cấp sự ổn định lâu dài cho biểu mô giác mạc. Hơn nữa, chất ức chế

protease trong màng ối có thể ức chế neovascularization bề mặt tiềm năng.

Các tác giả kết luận rằng AMT đại diện cho một phương pháp an toàn và hiệu

quả để khôi phục biểu mô giác mạc ổn định trong mắt sau khi loại bỏ phẫu

thuật ban đầu của bệnh thối hóa giác mạc giải băng có ngun nhân tại mắt

AMT tạo điều kiện chữa lành vết thương, ổn định bề mặt mắt, và tăng

cường biểu mô giác mạc tái biểu mô trong khi hoạt động như một băng tạm

thời để bảo vệ bề mặt giác mạc và giảm đau

- Phối hợp ghép màng ối sau cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất

ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA).

Các phương pháp điều trị thông thường chỉ tập trung vào việc loại bỏ

canxi lắng đọng bằng phương pháp keratectomy bề mặt, điều trị bằng

ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), hoặc phẫu thuật cắt laze bằng laser

excimer (PTK) (5-10).

Mục đích của các phương pháp điều trị này là loại bỏ sự co bóp canxi

trong lớp biểu mô. Những phương pháp điều trị thông thường này không thể

loại bỏ hồn tồn mảng bám canxi nằm sâu. Vì vậy, các phương pháp điều trị

mới phải được phát triển để loại bỏ hoàn toàn canxi bị ảnh hưởng sâu mà

khơng có bất kỳ di chứng nào và khơng cho phép tái phát.

- Phối hợp ghép màng ối với phototherapeutic keratectomy (PTK) và

(EDTA chelation).

Phương pháp kết hợp



giữa EDTA chelation và phototherapeutic



keratectomy được theo sau bởi ghép màng ối bằng keo fibrin. Cải thiện triệu

chứng đã được ghi nhận trong mọi trường hợp. Khơng có biến chứng trong

phẫu thuật hoặc tái phát qua lần theo dõi cuối cùng.



13



Thường áp dụng cho những mắt tổn thương thối hóa giác mạc giải băng

sâu, dầy.



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân được

điều trị thối hóa giác mạc giải băng tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời

gian từ 01/08/2018 đến 31/08/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị thối hóa

giác mạc giải băng với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

+ Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của từng loại nguyên nhân gây bệnh.

+ Dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm hóa sinh, chất gọt giác

mạc tương ứng.

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin để khai thác trong nghiên cứu.

- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh án trong q trình điều trị

thì các thơng tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tơi khơng chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp có hồ sơ

bệnh án khơng đầy đủ các thông tin phục vụ trong nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

+ Bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi đánh giá tại các thời điểm

đến khám nhập viện, sau điều trị 1 tuần, 1tháng, 3 tháng.



14



+ Các thông tin được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.



2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa Kết giác mạc

Bệnh viện mắt Trung ương.

- Thời gian thu thập số liệu từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu.

- Cỡ mẫu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất

- Cách chọn mẫu: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn liên

tục từ tháng 8/2018 – 8/2019.

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu

- Được đo thị lực khơng kính và có kính,

- Bảng thị lực Snellen

- Bộ đo nhãn áp Maclakov

- Thuốc tê Dicain 2%

- Đo bề dày giác mạc,

- Chụp bản đồ giác mạc bằng máy Orbscan II

- Kính volk

- Khám mắt tồn diện bằng sinh hiển

- Máy chụp ảnh

- Tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đốn xác định thối

hóa giác mạc giải băng điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm

2018-2019

- Phiếu ghi nhận số liệu của từng hồ sơ nghiên cứu.

- Phần mềm xử lý số liệu.