I. Vị trí và đường đi

Nhìn vào trong lòng, ở nơi phân đôi của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn

từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái.



III. Liên quan

Khí quản dài 15cm, ở người lớn đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần: phần cổ

và phần ngực.

1. Phần cổ

Nằm trên đường giữa, nông.

- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc cổ, lá trước

khí quản. Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4. Dưới đó là tĩnh mạch giáp dưới, động

mạch giáp dưới cùng và tuyến ức ở trẻ em.

- Phía sau: là thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược. (nằm trong góc giữa khí quản và

thực quản).

- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp.

Khi có chỉ định, người ta thường mở khí quản bằng cách cắt đứt vài vòng sụn đầu tiên của nó.

Tuy thế cũng có thể mở khí quản ở các vòng sụn dưới eo tuyến giáp ngay trên hõm ức, hay có

thể đơn giản hơn là mở vào dây chằng nhẫn giáp trong những trường hợp không đủ điều kiện.

2. Phần ngực

Nằm trong trung thất trên, đoạn cuối hơi lệch sang phải vì có cung động mạch chủ tựa vào bên

trái.

- Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và đám rối thực quản.

- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu, rồi đến tĩnh

mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức.

- Bên phải: là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên.

- Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và thần kinh quặt ngược

thanh quản trái.

- Dưới chỗ phân chia là nhóm nốt bạch huyết khí - phế quản.



IV. Mạch máu và thần kinh

- Khí quản được nuôi dưỡng bởi các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, thân giáp cổ

và động mạch giáp trên, động mạch phế quản.

- Chi phối phế quản là các nhánh thần kinh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh thanh

quản quặt ngược phải và trái.



34



TUYẾN GIÁP - TUYẾN CẬN GIÁP

Mục tiêu bài giảng

1. Xác định vị trí và liên quan của tuyến giáp - tuyến cận giáp.

2. Mô tả mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp - tuyến cận giáp.

I. Tuyến giáp

1. Đại cương

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nằm trước cổ, áp sát vào các vòng sụn khí quản

mặt ngoài sụn giáp, mảnh sụn nhẫn. Có hình chữ H hoặc chữ U với hai thùy trái và phải nối

nhau ở giữa bằng eo tuyến giáp. Đôi khi còn có một mẫu tuyến nhỏ, dài, hình tam giác từ bờ

trên eo tuyến giáp chạy lên trên, lệch sang trái, gọi là thùy tháp, nó thường nối với xương

móng bằng một dãi xơ, là di tích của ống giáp lưỡi.

Tuyến giáp nặng khoảng 30 – 40gr. Ở phụ nữ khi hành kinh, mang thai, cho con bú thì lớn

hơn bình thường và thường lớn hơn nam giới.

2. Liên quan

Eo tuyến giáp cao khoảng 1,5cm. Nằm ngang trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3. Trước eo

từ nông đến sâu là: da, các mạc cổ và các cơ dưới móng.

Mỗi thuỳ tuyến giáp có hình tam giác cao khoảng 5 - 8cm, nằm 2 bên thanh quan và khí quản.

Mặt ngoài liên quan với bao cảnh, các cơ dưới móng và cơ ức đòn chủm.

Mặt trong có nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chạy giữa tuyến giáp và phần dưới

thanh quản.

Mặt sau liên quan với thần kinh thanh quản quặt ngược và các tuyến cận giáp.

Tuyến giáp nằm trong một bao xơ, bao này dính với bao tạng một cách lỏng lẻo nên dễ bóc

tách.



Hình 10. 22. Tuyến giáp

1. Thùy trái

2. Thùy tháp

35



Có các dây chằng cố định tuyến giáp vào sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản và xương móng

làm cho tuyến giáp di động khi nuốt.

3. Mạch máu và thần kinh

3.1. Động mạch

Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi:

- Động mạch giáp trên: là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thuỳ,

động mạch chia làm 2, 3 nhánh cho mặt sau, mặt trước ngoài, bờ trên trong của mỗi thuỳ và

có thể nối với bên đối diện.

- Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ (là nhánh bên của động mạch

dưới đòn), chạy lên trên, vào mặt sau mỗi thuỳ, chia làm 2 nhánh cấp máu cho mặt này. TK

thanh quản quặt ngược có thể chạy trước, sau hoặc ở giữa 2 nhánh ĐM này.

- Đôi khi còn có ĐM giáp dưới cùng xuất phát từ cung ĐM chủ hoặc thân tay đầu đi lên phía

trước khí quản vào eo tuyến giáp.

3.2. Tĩnh mạch

Có các tĩnh mạch sau:

- Tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ về tĩnh mạch cảnh trong.

- Tĩnh mạch giáp dưới đổ về tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

- Khi có tĩnh mạch giáp dưới cùng thì nó thường đổ về tĩnh mạch tay đầu trái.

3.3. Thần kinh

Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh lang thang (đối

giao cảm) qua thần kinh thanh quản trên.



II. Tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp cũng là tuyến nội tiết, gồm hai đôi tuyến nhỏ bằng hạt thóc, màu vàng nâu

nằm ở mặt sau thuỳ bên tuyến giáp, trong lớp mô lỏng lẻo giữa bao xơ và bao tạng tuyến giáp.

Tuyến cận giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn. Tuyến dưới nằm cách cực dưới thùy bên tuyến

giáp khoảng 1,5cm về phía trên. Tuyến cận giáp đươc nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch

giáp dưới.



36



CƠ QUAN THỊ GIÁC

Mục tiêu bài giảng

1. Mô tả các thành ổ mắt.

2. Mô tả hình thể ngoài và trong của nhãn cầu qua thiết đồ ngang nhãn cầu.

3. Mô tả các cơ vận động nhãn cầu, chức năng và thần kinh chi phối các cơ, từ đó suy

ra các tư thế nhãn cầu khi bị liệt các dây thần kinh đó.

4. Vẽ sơ đồ bộ lệ và giải thích sự lưu thông nước mắt.

Cơ quan thị giác gồm có mắt (nhãn cầu + thần kinh thị giác) và các cơ quan mắt phụ. Nhìn

chung, chúng được bảo vệ trong một hốc xương, gọi là ổ mắt.



I. Ổ mắt

Có hai ổ mắt nằm hai bên ổ mũi, phía dưới hố sọ trước. Mỗi ổ mắt là một hốc xương sâu,

chứa nhãn cầu, các cơ, thần kinh, mạch máu, mỡ và phần lớn bộ lệ, có hình tháp 4 mặt mà

đỉnh ở sau, nền ở trước.

1. Thành ổ mắt

Có 4 thành, mỗi thành có hình tam giác, đáy ở trước.

1.1. Thành trên

Do phần ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo nên, ngăn giữa hố sọ trước và ổ

mắt. Có hố tuyến lệ ở góc trước ngoài, hõm ròng rọc ở góc trước trong, và sau cùng là lỗ thị

giác (lỗ trước của ống thị giác).

1.2. Thành ngoài

Tạo nên bởi xương gò má, cánh lớn xương bướm và một phần nhỏ xương trán. Có khe ổ mắt

trên (thông với hố sọ giữa và có các thần kinh III, IV, VI, nhánh thần kinh mắt và tĩnh mạch

mắt đi qua), khe ổ mắt dưới thông với hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái (có thần

kinh và động mạch dưới ổ mắt, thần kinh gò má đi qua).

Hai thành ngoài của hai ổ mắt gần như vuông góc với nhau.

1.3. Thành dưới

Do xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái (mõm ổ mắt) tạo nên. Có rãnh dưới ổ

mắt cho động mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua.

1.4. Thành trong

Do mảnh ổ mắt của xương sàng, xương lệ, xương trán và một phần thân xương bướm tạo nên.

Có hố lệ, mào lệ trước và mào lệ sau.

Thành trong của hai ổ mắt gần như song song với nhau.

2. Đỉnh ổ mắt

Là nơi có khe ổ mắt trên và lỗ thị giác.

3. Nền ổ mắt

Là lỗ trước hay đường vào ổ mắt, có hình tứ giác bốn góc hơi tròn, chiều ngang là 40mm, cao

35mm. Nền có 4 bờ là: trên, dưới, trong và ngoài. Ở bờ trên có khuyết (hoặc lỗ) trên ổ mắt, bờ

trong có mào lệ trước và dưới.

4. Trục ổ mắt

37



Đi từ đỉnh tới nền, theo hướng xiên ra ngoài. Trục hai ổ mắt tạo với nhau một góc khoảng 45 o.

Mỗi trục dài khoảng 45mm.



II. Nhãn cầu

1. Hình thể và kích thước

Nhãn cầu có hình cầu không đều, vì phần trước là giác mạc (chiếm 1/6 nhãn cầu) là một phần

của hình cầu mà đường kính nhỏ hơn nhiều so với đường kính nhãn cầu. Do vậy, đường kính

trước sau của nhãn cầu (khoảng 25mm) lớn hơn các đường kính khác (khoảng 23mm).

Trục của nhãn cầu đi qua hai cực trước và sau. Cực trước và cực sau là tâm điểm của phần

trước và phần sau của nhãn cầu. Trục của hai nhãn cầu gần như song song nhau.

Xích đạo là đường vòng quanh nhãn cầu., vuông góc với trục và cách đều hai cực. Kinh tuyến

là những đường vòng đi qua hai cực.

Nhãn cầu nặng khoảng 7-8g.

2. Vị trí và cấu tạo

Mỗi nhãn cầu chỉ chiếm 1/3 trước của mỗi ổ mắt, nhô ra khỏi ổ mắt ở bờ ngoài. Trục của nhãn

cầu hợp với trục ổ mắt một góc khoảng 20- 25o.

Nhãn cầu được giới hạn bên ngoài bởi các lớp vỏ, bên trong chứa các môi trường trong suốt.

Thần kinh thị giác đi ra khỏi nhãn cầu ở phía trong dưới so với cực sau.

3. Các lớp vỏ nhãn cầu

Nhãn cầu có 3 lớp từ ngoài vào trong là:

3.1. Lớp xơ

Lơp xơ là lớp bảo vệ nhãn cầu gồm hai phần là củng mạc và giác mạc.

3.1.1. Củng mạc

Là màng chắc cứng, tạo nên hình thể của nhãn cầu, chiếm 5/6 sau, phần trước thấy được qua

kết mạc là phần tròng trắng của mắt.

Củng mạc là nơi bám các cơ nhãn cầu, có lỗ để mạch máu và thần kinh đi qua, trong đó ở phía

sau có lỗ cho thần kinh thị giác đi qua có cấu tạo như một mảnh sàng.

Phía trước tiếp tục với giác mạc, có kết mạc che phủ.

Mặt trong nhìn về phía trục của nhãn cầu, có màu nâu do có nhiều tế bào sắc tố, gọi là sắc tố

củng mạc.

3.1.2. Giác mạc

Trong suốt, chiếm 1/6 trước nhãn cầu có đường kính 12mm.

Mặt trước lồi, mặt sau lõm. Phần trung tâm gọi là đỉnh giác mạc dày 0,5mm, còn phần ngoại

biên dày 1mm. Nối với củng mạc ở rãnh củng mạc. Trong rảnh có xoang tĩnh mạch củng mạc.



38



Hình 10. 23. Cấu tạo của nhãn cầu (thiết đồ ngang)

1. Giác mạc 2. Kết mạc 3. Thấu kính 4. Thể thủy tinh 5. Củng mạc 6. Màng mạch 7. Võng mạc

8. Điểm mù 9. Điểm vàng 10. Thể mi 11. Hậu phòng 12. Mống mắt

13. Tiền phòng



3.1.3 Mạch máu

Động mạch đến củng mạc từ động mạch mi ngắn và động mạch mi trước. Còn giác mạc là

vùng vô mạch, sống nhờ sự thẩm thấu.

3.2. Lớp mạch

Lớp mạch lót gần như toàn bộ mặt trong của củng mạc, đến phần trước (gần chỗ nối củng giác mạc) thì tách ra, chạy vào trục nhãn cầu theo một mặt phẳng vuông góc với trục. Từ sau

ra trước, có 3 phần: màng mạch, thể mi và mống mắt.

3.2.1 Màng mạch

Màng mạch là một màng mỏng, che phủ phần lớn mặt trong củng mạc. Có hai mặt: mặt ngoài

màu nâu, mặt trong màu đen. Có một lỗ phía sau cho thần kinh thị giác đi qua.

Chức năng chính là nuôi dưỡng và tạo buồng tối cho nhãn cầu.

3.2.2. Thể mi

Thể mi là phần dày lên của màng mạch, nối liền màng mạch với mống mắt, được phủ bởi một

tầng sắc tố thể mi.

Cắt đứng dọc qua nhãn cầu, thể mi có hình tam giác mà đỉnh ở phía sau, đáy hướng về trục

của nhãn cầu. Thể mi được cấu tạo gồm cơ thể mi và mõm mi, có nhiệm vụ điều tiết thấu

kính:

39



- Cơ thể mi: gồm các sợi cơ kinh tuyến (chiếm đa số) và các sợi cơ vòng.

- Mõm mi: có khoảng 70 gờ nổi lên, sắp xếp theo vòng tròn phía sau mống mắt.

3.2.3. Mống mắt

Mống mắt còn gọi là tròng đen. Là phần trước của lớp mạch, có hình vành khăn, nằm theo

mặt phẳng trán, ở trước thấu kính, chứa nhiều sắc tố, thay đổi theo nòi giống.

Đường kính khoảng 12mm, dày 0.5mm. Có hai mặt và hai bờ:

- Bờ trung tâm gọi là bờ con ngươi, giới hạn nên một lỗ là đồng tử hay con ngươi..

- Bờ ngoại biên gọi là bờ thể mi.

- Mặt trước có vòng mống mắt nhỏ và vòng mống mắt lớn.

- Mặt sau có nhiều nếp mống mắt.

Mống mắt chứa cơ thắt đồng tử và cơ giản đồng tử để giúp sự điều tiết của mắt.

3.3. Lớp trong hay lớp võng mạc

Lớp võng mạc nằm ở trong cùng, là lớp thần kinh của nhãn cầu, lót toàn bộ mặt trong của lớp

mạch. Có 3 phần:

- Võng mạc thị giác: là phần rộng lớn phía sau. Đến gần mỏm mi thì mỏng hơn gọi là miệng

thắt của võng mạc.

- Võng mạc thể mi: lót mặt trong thể mi, bắt đầu từ miệng thắt võng mạc.

- Võng mạc mống mắt: ở mặt sau mống mắt đến bờ con ngươi.

Trên võng mạc thị giác có hai vùng đặc biệt:

- Vết võng mạc hay còn gọi là điểm vàng là một vùng nằm ngay cạnh cực sau của nhãn cầu.

Trong vết có lõm trung tâm, là một vùng vô mạch được nuôi dưỡng bằng màng mạch, có

nhiều tế bào hình nón để nhìn được các vật chi tiết và rõ nhất. Đường nối liền vật nhìn và lõm

trung tâm gọi là trục thị giác của nhãn cầu.

Đĩa thần kinh thị hay điểm mù: là vùng tương ứng nơi đi vào của thần kinh thị. Ở đây không

có cơ quan cảm thụ ánh sáng. Đĩa thần kinh thị nằm ở phía trong và dưới so với lõm trung tâm

và cực sau của nhãn cầu. Ở giữa đĩa thị có hố đĩa là nơi có mạch trung tâm võng mạc đi vào.

Mạch máu cho võng mạc là động mạch trung tâm võng mạc: Nhánh của động mạch mắt, đi

theo thần kinh thị giác vào nhãn cầu ở hố đĩa, phân chia hai nhánh lên và xuống, rồi chia nhỏ

nhiều lần cho võng mạc. Tĩnh mạch đi theo động mạch và tập trung thành tĩnh mạch trung tâm

võng mạc.

4. Các môi trường trong suốt của nhãn cầu

Từ sau ra trước có: thể thuỷ tinh, thấu kính và thuỷ dịch.

4.1. Thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh là một khối chất keo, trong suốt, chứa đầy 4/5 sau thể tích nhãn cầu, dính với

miệng thắt võng mạc. Trục của thể thuỷ tinh có một ống, gọi là ống thuỷ tinh, đi từ đĩa thần

kinh thị đến thấu kính, có đường kính 1mm, tương đương với vị trí của động mạch đến cung

cấp máu cho thấu kính lúc phôi thai.

4.2. Thấu kính

Thấu kính là một đĩa hình thấu kính hai mặt lồi trong suốt, đàn hồi nằm ở giữa mống mắt và

thể thuỷ tinh. Tuổi càng cao thì độ trong suốt và độ đàn hồi càng giảm.

40



Mặt sau thấu kính lồi hơn mặt trước. Nơi hai mặt gặp nhau gọi là xích đạo của thấu kính.

Điểm trung tâm của mặt trước và mặt sau gọi là cực trước và cực sau. Đường nối liền hai cực

gọi là trục thấu kính.

Thấu kính được cấu tạo ở ngoài bởi một bao mềm, đàn hồi, trong chứa các chất thấu kính.

Phần ngoại biên của chất thấu kính thì mềm gọi là võ, còn trung tâm thì rắn hơn gọi là nhân

thấu kính.

Thấu kính được treo vào thể mi và võng mạc nhờ dây treo thấu kính, còn gọi là vòng mi.

4.3. Thuỷ dịch

Thuỷ dịch là chất dịch không màu, trong suốt, chứa trong khoảng giữa giác mạc và thấu kính.

Mống mắt chia khoảng này thành 2 phần: tiền phòng ở trước mống mắt và hậu phòng ở giữa

mống mắt, thể mi và thấu kính.

Thành phần của thuỷ dịch gần giống huyết tương nhưng không có protein. Thuỷ dịch được

tiết ra từ mỏm mi, đổ vào hậu phòng, qua con ngươi sang tiền phòng rồi chảy đến góc mống

mắt - giác mạc để được hấp thụ vào xoang tĩnh mạch củng mạc, đổ về các tĩnh mạch mi. Nếu

bị tắt nghẽn lưu thông này, thì gây thêm bệnh tăng nhãn áp.



III. Các cơ quan mắt phụ

1. Các cơ nhãn cầu

Có 6 cơ cho nhãn cầu (4 cơ thẳng và 2 cơ chéo) và một cơ cho mi mắt.

1.1. Cơ nâng mi trên

Có nguyên uỷ ở cánh xương bướm, trên lỗ thị giác, đi ra trước, đến bám vào sụn mi trên và da

mi mắt trên. Có tác dụng nâng mi trên.



Hình 10. 24. Các cơ nhãn cầu

A. Nhìn từ trên

B. Nhìn từ ngoài

1. Cơ nâng mi trên 2. Cơ thẳng trên 3. Cơ thẳng ngoài 4. TK thị 5. Giao thoa thị giác

6. Cơ thẳng trong 7. Cơ chéo trên 8. Cơ thẳng dưới 9. Cơ chéo dưới



1.2. Các cơ thẳng

41



Gồm các cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng ngoài và thẳng trong.

Các cơ có nguyên uỷ từ một vòng gân chung ở đỉnh ổ mắt (quanh lỗ thị và phần trong khe ổ

mắt trên).

Đi từ sau ra trước, tương ứng với các thành ổ mắt. Bám tận ở củng mạc, cách bờ giác mạc

khoảng 7-9mm.

1.3. Các cơ chéo

Có cơ chéo trên và cơ chéo dưới:

- Cơ chéo trên: đi từ xương bướm (phía trên trong lỗ thị) theo góc trên trong của ổ mắt, ở phía

trên cơ thẳng trên, đến ròng rọc (ở góc trên trong nền ổ mắt) rồi quặt ra ngoài, ra sau và xuống

dưới để bám vào phần sau ngoài của củng mạc.

- Cơ chéo dưới: có nguyên uỷ ở thành dưới ổ mắt (phần xương hàm trên ở phía ngoài ống lệ

mũi). Cơ đi ra ngoài, ra sau và nằm dưới cơ thẳng dưới, chạy lên bám vào phần sau ngoài

củng mạc, đối diện chỗ bám của cơ chéo trên.

1.4. Thần kinh điều khiển

- Thần kinh ròng rọc (thần kinh IV): cơ chéo trên.

- Thần kinh vận nhãn ngoài (thần kinh VI ): cơ thẳng ngoài.

- Thần kinh vận nhãn chung (thần kinh III ): các cơ còn lại.

1.5. Động tác của các cơ nhãn cầu

Các cơ thẳng và các cơ chéo có thể hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp nhau để đưa giác mạc

vào trong, ra ngoài, lên trên, xuống dưới hoặc xoay vòng.

2. Mạc ổ mắt

Mạc ổ mắt là một phức hợp tổ chức xơ nâng đở và bao bọc các thành phần trong ổ mắt. Mạc ổ

mắt do màng não cứng tạo thành. Màng não cứng qua ống thị giác và khe ổ mắt trên vào ổ

mắt chia hai lá: lá ngoài tạo nên ngoại cốt mạc ổ mắt, còn lá trong tạo nên các mạc bao phủ

thần kinh thị giác, các cơ... Gồm có:

2.1. Ngoại cốt mạc ổ mắt

Lót các thành của ổ mắt và phía sau liên tục với các màng não cứng ở lỗ thị giác và khe ổ mắt

trên.

2.2. Bao nhãn cầu

Là lớp xơ mỏng bao bọc xung quanh củng mạc, ngăn cách nhãn cầu với khối mỡ xung quanh.

2.2. Mạc cơ

Bọc các cơ nhãn cầu và nối nhau thành màng gian cơ, liên tục với bao nhãn cầu.

2.3. Vách ổ mắt

Vách ổ mắt là một cấu trúc gồm 2 mảnh xơ sợi căng ngang qua đáy ổ mắt, liên tục với ngoại

cốt mạc ở bờ trên và bờ dưới nền ổ mắt, đến gắn sụn mi mắt trên và dưới.

3. Lông mày

Là một lồi da hình cung có lông ngắn nằm ngang trên nền ổ mắt. Phía sau, liên quan với cơ

vòng mắt, cơ mày và cơ trán.

4. Mi mắt

42