TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4



- Ở sâu là phần xương được cấu tạo:

+ 2/3 phía trước được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm

trên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành nên một

mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trong lõm là máng mũi, hai máng

mũi ngăn cách nhau bởi vách lá mía [3], [4].

+ 1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương

khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương

hàm trên, bờ trong tiếp khớp với mảnh ngang bên kia, bờ sau tạo thành vành

dưới của lỗ mũi sau [3], [4].

+ Trên VM cứng, hai bên phía sau có hai lỗ khẩu cái sau cho bó mạch

thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước chính giữa có lỗ ống răng cửa (còn

gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thốt ra của động mạch khẩu cái trước và dây

thần kinh bướm khẩu và cũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát

trong thời kỳ hình thành của bào thai [3], [4].

* Lỗ khẩu cái sau, lỗ ống răng cửa và móc chân bướm là những mốc

quan trọng trong phẫu thuật KHVM . Móc chân bướm mọc ra từ mảnh trong

mỏm chân bướm là nơi có cơ căng màn hầu đi qua để bám vào hố thuyền,

một trong những cơ có tác dụng kéo màn hầu lên trên khi hoạt động [4], [6].

1.1.2. Vòm miệng mềm (màn hầu)

Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra

sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính vào bờ sau xương

khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng và có lưỡi gà ở

giữa [4].

Hai mặt được lợp bởi niêm mạc. Ở mặt miệng là niêm mạc biểu mơ lát

tầng dày, chân bì thưa có nhú rõ rệt. Ở mặt hầu, biểu mô mỏng hơn với phần

sau là biểu mô lát tầng, phần trước là biểu mô trụ có lơng chuyển. Trên cả hai

mặt, có nhiều tuyến nước bọt hoàn toàn tiết nhầy [3].



5



Giữa hai lớp niêm mạc gồm cân màn hầu và các cơ (hình 1.2):

- Cơ khẩu cái màn hầu: là một cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh

trong xương chân bướm rồi toả ra, vào cân màn hầu.

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở

màn hầu.

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu qua trụ trước để toả vào lưỡi.

- Cơ màn hầu (cơ trụ sau): gồm 3 bó, bó màn hầu, bó vòi nhĩ và bó

chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám

tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu.

Khi hoạt động, màn hầu được kéo lên trên bởi các cơ khẩu cái màn hầu,

cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu; kéo xuống dưới và mở rộng eo họng do

tác động của các cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu. Sự hoạt động của các cơ

này có ý nghĩa quan trọng trong động tác nuốt và phát âm [3], [4].



Cân màn hầu

Móc chân bướm

Cơ căng màn hầu

Cơ nâng màn hầu

Cơ khẩu cái - màn hầu (Cơ lưỡi gà)

Hình 1.2: Hệ thống cơ bình thường của VM mềm [5]



6



1.1.3. Mạch và thần kinh vùng vòm miệng [3], [4]

* Động mạch:

- Niêm mạc VM cứng được nuôi dưỡng bởi động mạch khẩu cái trước

và khẩu cái lớn, là các nhánh của động mạch hàm trong. Trong phẫu thuật

KHVM, động mạch khẩu cái lớn rất được tơn trọng bởi nó là nguồn cung cấp

máu chính cho vạt niêm mạc – màng xương khi được lật lên và di chuyển.

- VM mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động

mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên (thuộc

động mạch mặt).

* Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

* Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.

* Thần kinh:

- Thần kinh cảm giác của VM do các dây khẩu cái trước, giữa và sau (là

nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối.

- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:

Về mặt giải phẫu:

. Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới

. Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII

. Cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu.

Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do

dây IX, X (đám rối hầu) chi phối.

1.2. Dịch tễ học khe hở mơi và vòm miệng

Hầu hết các tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng, KHM – VM gặp ở

1/800 trẻ mới sinh (Yetter). Trong đó hơn 50% là KHM kết hợp với KHVM.

KHM thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, trong khi đó KHVM đơn thuần lại gặp

ở nữ nhiều hơn nam [7]. Tổng hợp từ nhiều báo cáo khác nhau, Bauer và



7



Vicari (1992), thấy rằng tỉ lệ này khoảng 1/750 ở trẻ da trắng và 1/2000 ở trẻ

da đen. KHVM chiếm 21%, KHM – VM 46%; 33% là KHVM. Về giới,

KHM – VM ở nam gấp đơi nữ trong khi đó KHVM riêng biệt ở nữ nhiều gấp

đôi nam [8].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Hương và Trần

Ngọc Quang Phi thì tỷ lệ này là 1/2000 [9].

1.3. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ra sự ngưng trệ trong q trình hình thành mơi và

VM trong thời kỳ bào thai có thể là ngoại lai hay nội tại (theo Dimitrieva –

1964) [10],[11].

1.3.1. Yếu tố ngoại lai

- Yếu tố lý học: cơ học, nhiệt học, phóng xạ

- Yếu tố hoá học: Thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng; rối loạn nội tiết, nhiễm chất độc.

- Yếu tố sinh vật: Virus, vi khuẩn và độc tố của nó.

- Yếu tố thần kinh.

1.3.2. Yếu tố nội tại

- Yếu tố di truyền

- Sự khơng hồn chỉnh sinh vật học của tế bào sinh dục

- Ảnh hưởng của tuổi mẹ

Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm tới 70% trường hợp, còn

30% là nguyên nhân nội tại.

1.4. Phân loại

KHM và VM được phân loại theo Kernahan và Stark (1958) [12].

Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với bào thai

học, lấy lỗ răng cửa làm ranh giới giữa VM tiên phát và thứ phát [10], [12].

Theo đó, mỗi một dạng KH lại được chia thành 3 mức độ.



8



1.4.1. Khe hở tiên phát

Bao gồm KHM và KH cung hàm (trước lỗ răng cửa).

1.4.1.1. Khe hở môi

- Độ 1: Khuyết môi đỏ

- Độ 2: Khe hở làn môi đỏ tới 1/2 da môi – mũi

- Độ 3: Khe hở môi tới hốc mũi

1.4.1.2. Khe hở cung hàm

- Độ 1: Có vết hằn ở vùng răng cửa bên

- Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa

1.4.2. Khe hở thứ phát (KHVM sau lỗ răng cửa)

1.4.2.1. Khe hở vòm miệng mềm

- Độ 1: Khe hở lưỡi gà

- Độ 2: Khe hở luỡi gà tới 1/3 VM mềm

- Độ 3: Khe hở toàn bộ VM mềm.

1.4.2.2. Khe hở vòm miệng cứng

- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau VM cứng

- Độ 2: Khe hở tới 2/3 sau VM cứng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa.

1.4.3. Khe hở phối hợp mơi – vòm miệng tiên phát và thứ phát

- Loại 1: Khơng thơng suốt: KHM khơng tồn bộ và KHVM khơng tồn bộ

- Loại 2: Hở thơng suốt từ trước ra sau.

1.4.4. Khe hở môi 2 bên và khe hở vòm miệng 2 bên: được chia độ giống

như trên.

Để đơn giản hoá, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị:

Mơi

Cung hàm

Vòm miệng

Màn hầu

Sơ đồ 1.1: Biểu thị phân loại KHM – VM của Pfeifer



9



Trên sơ đồ này, được đánh dấu biểu thị tương đương với từng loại khe hở.

Năm 1971 Kernahan [13] đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính

biểu tượng đơn giản và dễ nhìn hơn theo chữ Y như sau:

1 và 4: tương ứng với môi

2 và 5: tương ứng với xương ổ răng

3 và 6: tương ứng cung hàm trước ổ răng cửa

7 và 8: tương ứng vòm miệng cứng

9: tương ứng vòm miệng mềm.



Sơ đồ 1.2: Sơ đồ chữ Y của D.A Kernahan [13]

Khi có KH người ta đánh dấu lên các vùng tương ứng với quy định:

- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày;



- Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.



Hình 1.3: Phân loại khe hở vòm miệng (theo Kernahan và Stark)

“Nguồn: Kernahan & Stark, 1958, tr 435 – 441”[12]

Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:

A: Khe hở tiên phát (KHM + cung hàm)

B: Khe hở khơng tồn bộ của VM thứ phát

C: Khe hở toàn bộ của VM thứ phát: từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa

D: KHM và VM toàn bộ hai bên (tiên phát và thứ phát).