- Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.

12



1.6.1.3. Các triệu chứng thực thể

- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhơ lên, xương sườn

nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm.

- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút thường gặp giai đoạn nặng của

bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan mức độ tắc

nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co

rút khoảng liên sườn. Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở thì thở ra.

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Dấu hiệu Campbel: khí quản đi xuống thì hít vào.

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm

thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình

thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.

* Dấu hiệu tăng áp Động mạch phổi và suy tim phải:

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim.

- Phù hai chi dưới.

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng Clic

tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu.

Dấu hiệu Carvalo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng lên thì hít vào.

- Phổi nhiều ran rít, ran nổ, ran ẩm.

- Cổ trướng, đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức, lan sau lưng.

1.6.2. Các đặc điểm cận lâm sàng

1.6.2.1. Thăm dò chức năng hơ hấp

* Đo chức năng thơng khí [2], [7]: người ta thấy khi FEV1 giảm xuống

dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân



13



BPTNMT, đo thơng khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ

giảm khi bệnh tiến triển nặng.

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh).

- Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV 1

và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độ

bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC.

- Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rối loạn thơng

khí hỗn hợp là do KPT chiếm ưu thế do đó RV tăng,VC giảm (RV thường

tăng rõ trong typ A của BPTNMT).

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: Nếu FEV1 sau test tăng được <

200ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán

HPQ.

- Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùng

Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lại

FEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng >200ml và/hoặc > 12%, khi

đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid. Đây là tiêu

chí quyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân.

* Đo thành phần khí máu động mạch: Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch

phát, nên đo cho các bệnh nhân bị BPTNMT có FEV1 < 50% SLT.

- Giai đoạn đầu PaO2 thường giảm, giai đoạn nặng PaCO2 tăng.

- Trong đợt cấp, bệnh nhân suy hô hấp khi PaO 2 < 60 mmHg và/hoặc

SaO2 < 90%, có hoặc khơng có PaCO2 > 45 mmHg.

- Chỉ định thở máy: Nhiễm toan (pH < 7,36), tăng PaCO2 máu (45 - 60

mmHg) ở bệnh nhân có suy hơ hấp.



14



1.6.2.2. X-quang phởi chuẩn

Các bất thường trên phim X-quang phổi thẳng hay gặp là:

- Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới

mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.

- Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn

rộng, vòm hồnh thấp, mỏm tim ra sau.

- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt

tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.

- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP thùy dưới bên

phải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.

1.6.2.3. Chụp cắt lớp vi tính

- Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế

thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT.

+ Hình ảnh trực tiếp: các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích

thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới 910 HU.

+ Hình ảnh gián tiếp: hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm

nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.

- Viêm phế quản mạn: hình ảnh dày thành phế quản.

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập

trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanh bởi nhu

mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi

- Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể

trung tâm tiểu thùy. Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi,

cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi. Thể này dễ phát triển thành

bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi.



15



1.6.2.4. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục

phải, dày thất phải, dày nhĩ phải..Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ

thấy trong giai đoạn muộn [6],39.

- Hình ảnh Bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:

Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim toàn bộ, suy tim trái, tăng

huyết áp, bệnh cơ tim…), các rối loạn dẫn truyền bloc nhánh phải, bloc nhánh

trái, các bloc nhĩ thất…

1.6.2.5. Siêu âm tim

- Siêu âm tim Doppler là phương pháp nhanh chóng, an tồn và khả

dụng. Nó cho phép đánh giá kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng

tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, tâm thu và tâm trương,

ngoài ra cho phép đánh giá ALĐMP. Phân số tống máu (EF%) là thông số

quan trọng nhất để phát hiện bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu và bệnh

nhân còn bảo tồn chức năng tâm thu là 38,43.

- Siêu âm doppler mạch có thể có viêm tắc động – tĩnh mạch

1.6.2.6. Các thăm dò khác

- Cơng thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 10 G/l. Trong đợt cấp BPTNMT số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một chỉ

điểm nguyên nhân do bội nhiễm.

- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl. Nồng

độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Xét nghiệm ProBNP là

một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường Pro BNP tăng khi bệnh nhân bị



16



BPTNMT có kèm tâm phế mãn. Xét nghiệm alpha-1 antitrysin khi BPTNMT xuất

hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT [41],[42].

1.7. Chẩn đoán BPTNMT

1.7.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT [1],[2],[42]

Gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào khi có ít nhất một

trong các chỉ điểm sau:

- Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, khói bụi, ơ nhiễm).

- Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính.

- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, tiến triển liên tục, nặng dần và tăng lên

khi gắng sức hoặc có nhiễm trùng hơ hấp hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/VC < 70% và/ hoặc

FEV1/FVC < 70%.

Triệu chứng

- Khó thở tăng dần

- Ho kéo dài

Khạc đờm mạn tính



Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá, thuốc lào.

- Ơ nhiễm mơi trường trong, ngồi nhà.

Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.



Đo chức CNTK để chẩn đoán xác định

FEV1/FVC < 70%

(sau nghiệm pháp giãn phế quản)



Sơ đồ 1.3: Chẩn đoán xác định BPTNMT

1.7.2. Chẩn đốn mức độ nặng của BPTNMT

Để có thể cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạt

hiệu quả tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa vào sự phối hợp của

nhiều thành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng

và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy



17



cơ nặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm) và các bệnh

lý đồng mắc.

1.7.2.1. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.1: Mức độ nặng theo chức năng thơng khí

Mức độ rối loạn thơng khí tắc

nghẽn

Mức độ I (nhẹ)

Mức độ II (trung bình)

Mức độ III (nặng)

Mức độ IV (rất nặng)



Giá trị FEV1 sau test giãn PQ

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

FEV1 < 30% trị số lý thuyết



1.7.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thơng khí và triệu

chứng lâm sàng

Bảng 1.2: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thơng khí, triệu chứng

lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014)



18



* Đánh giá: Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn

của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp



Nhóm

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

GOLD C

Nguy cơ cao

Ít triệu chứng

GOLD D

Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng



Mô tả

GOLD 1- 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)

và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)

và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10



1.7.2.3. Bộ câu hỏi đánh giá về triệu chứng

Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical

Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment

Test) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xác

trong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Bộ câu hỏi MRC (Medical Research Council):

- Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

- Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng

tuổi

- Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó:



19



-



Tổng điểm < 10: BPTNMT khơng ảnh hưởng sức khỏe.

Từ 10 – 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ.

Từ 21 – 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.

Từ 31 – 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng.



1.8. Điều trị

1.8.1. Các điều trị chung [1],[2]

1.8.1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá, bụi, khói bếp củi than, khí độc...

1.8.1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm

BPTNMT. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các

thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.

a) Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá

- Tìm hiểu lý do ảnh hưởng đến việc cai thuốc lá: Sợ cai thuốc lá thất

bại, hội chứng cai thuốc lá, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...

- Sử dụng lời khuyên 5A: (Ask - Hỏi; Advise – Khuyên; Assess - Đánh

giá; Assist - Hỗ trợ; Arrange - Sắp xếp).

b) Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá

Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và

làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành cơng.

Các thuốc có thể chỉ định: Nicotine thay thế, Bupropion, Varenicline.

1.8.1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu

tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm

các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.

- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở

bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:

+ Người bệnh > 65 tuổi



20



+ Có FEV1 < 40%.

+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính,

đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...

- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các

đối tượng mắc BPTNMT.

1.8.1.4. Các điều trị khác

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.

- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng

hàm mặt. Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

1.8.2. Thuốc giãn phế quản và corticosteroid

- Các thuốc giãn phế quản: Sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại

thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung. Liều lượng

và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.

- Corticosteroid: Được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn

nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).

1.8.3. Thở oxy dài hạn tại nhà

1.8.3.1. Mục tiêu

- Làm giảm khó thở và giảm cơng hơ hấp do giảm kháng lực đường thở

và giảm thơng khí phút.

- Giảm tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính,

giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi.

1.8.3.2. Chỉ định: BPTNMT có suy hơ hấp mạn tính

- Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO 2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤

88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, khơng ở

giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

- PaO2 từ 56-59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu

hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.