IV. Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên

12



2. Lập đợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

3. Tính toán, phiên giải đợc độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán

Nội dung giảng:

1. Định nghĩa và mục đích của sàng tuyển

1.1.

Định nghĩa sàng tuyển :

Là áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để phát hiện một bệnh trạng ở thời kỳ

sớm (cha biểu hiện triệu chứng lâm sàng dễ thấy) trong một cộng đồng.





Trắc nghiệm không phải là chẩn đoán xác định









Tách lọc, phát hiện những cá thể có nguy cơ phát triển bệnh

Bớc tiếp của sàng tuyển là theo dõi và chẩn đoán xác định và can thiệp sớm



1.2. Mục đích của sàng tuyển trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng





Phòng bệnh cho một cộng đồng







Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị



1.3.



Những tiêu chuẩn bệnh của một bệnh đợc sàng tuyển



1.3.1. Tính chất nghiêm trọng

Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống ví dụ K vú, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh

Chi phí hiệu quả : Chi phí và khả năng loại trừ hoặc cải thiện các hậu quả do bệnh gây

ra

đạo đức:

Hậu quả của chẩn đoán và điều trị sai

1.3.2. Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng

Cao huyết áp, K bàng quang, K vú ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ.

1.3.3. Khả năng điều trị sớm có kết quả

Ví dụ: K cổ tử cung phát hiện sớm bằng test Papanicolau đợc điều trị sớm tiên lợng tốt hơn

rất nhiều so với chẩn đoán muộn.

Biến đổi về mặt sinh Bệnh có thể đợc

Biểu hiện lâm sàng

Tử vong

học

phát hiện bằng sàng rõ rệt

tuyển

Giai đoạn tiền lâm

sàng có thể phát

hiện đợc

Tiên lơng khả quan

Ví dụ:

K tử cung có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài chục năm sàng tuyển có tiên lợng tốt

K phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàsng tuyển không có ý nghĩa.

1.3.4. Tỉ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao.

Ví dụ: Quần thể có nguy cơ cao về một bệnh nào đó



13



Cao huyết áp là bệnh đạt đợc tất cả các yêu cầu của một bệnh cần sàng tuyển:

Tỉ lệ tử vong cao

Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh

điều trị sớm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong

Tỉ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao

Tiêu chuẩn cho bệnh sàng tuyển có thể thay đổi trong một số trờng hợp đặc biệt

Ví dụ: Bệnh Phenylketonuria (PKU)

Tỉ lệ mắc 1/15.000 (rất thấp)

Hậu quả nghiêm trong: chậm phát triển trí tuệ

Can thiệp từ khi lọt lòng cải thiện tốt tình trạng bệnh

Trắc nghiệm sàng tuyển đơn giản, chính xác, rẻ tiền

Vẫn tiến hành sàng tuyển PKU ở một số nớc.

1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng tuyển

- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng tuyển

Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%)

Tùy từng loại bệnh sàng tuyển, mục đích sàng tuyển lựa chọn độ nhạy và độ đặc hiệu

thích hợp.

Việc lựa chọn ngỡng là ranh giới (cut off) giữa có bệnh và không có bệnh và khoảng

không rõ ràng (grey zone) là một quyết định tuỳ thuộc từng trờng hợp, tuỳ mục đích của

sàng tuyển, tuỳ thuộc hậu quả của một trờng hợp bỏ sót hoặc dơng tính giả.

Việc lựa chọn ngỡng này ảnh hởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy tăng sẽ giảm

độ đặc hiệu và ngợc lại

Ví dụ: chọn ngỡng chẩn đoán cao huyết áp

Huyết áp tâm trơng 88mm Hg

Huyết áp tâm trơng 110 mm Hg

a. Trắc nghiệm có độ nhạy cao

Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua

Bệnh có thể chữa đợc

Tình trạng dơng tính giả không gây tổn thơng tâm lý và kinh tế của những ngời đợc

sàng lọc dơng tính giả

b. Trắc nghiệm có độ đặc hiệu cao

Bệnh trầm trọng khó hoặc không điều trị khỏi

Tình trạng dơng tính giả gây tổn thơng tâm lý và kinh tế

c. Giá trị dự đoán dơng tính cao

Bệnh mà quá trình điều trị cho những trờng hợp dơng tính giả có thể gây những hậu quả

nghiêm trọng

d. Giá trị dự đoán âm tính cao

Bệnh hiểm nghèo nhng có khả năng điều trị đợc

Bệnh mà tình trạng dơng tính giả cũng nh âm tính giả đều gây những tổn thơng nghiêm

trọng

2.

Lập đợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

2.1. Bảng tính



14

Tổng



Tình trạng bệnh

Kết quả trắc

nghiệm

+

-



Có bệnh



Không có bệnh



-



b

d

b+d



a/a+c độ nhạy

a/a+b giá trị dự đoán dơng

b/(a+b) dơng tính giả

-



A

C

a+c



a+b

c+d



d/b+d độ đặc hiệu

d/(c+d) giá trị dự đoán âm

c/(c+d) âm tính giả



Tính giá trị của các trắc nghiệm (Validity): Khả năng phát hiện đúng tình trạng có

hoặc không có bệnh.

Độ nhạy: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm dơng tính ở những cá thể thực sự ở trong

tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện

Độ đặc hiệu: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm âm tính ở những cá thể thực sự không ở

trong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện.

Độ tin cậy của trắc nghiệm(reliability): Sự thống nhất trong các kết quả khi lặp lại

trắc nghiệm đó trên cùng các đối tợng và trên cùng điều kiện thực hiện.



2.2. Yếu tố ảnh hởng tới các giá trị của trắc nghiệm

- Những thay đổi sinh học liên quan tới biểu hiện bệnh trạng đợc làm trắc nghiệm

Ví dụ: chỉ số huyết áp sẽ có những thay đổi đáng kể trên cùng một cá thể ở những thời điểm

và hoàn cảnh khác nhau

- Những ảnh hởng từ chính trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Huyết áp thuỷ ngân dùng đo huyết áp.

- Những ảnh hởng từ bản thân ngời làm trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Sự khác biệt trong cách đo lờng trắc nghiệm ở các lần trắc nghiệm trên các cá thể

khác nhau.

- Những ảnh hởng từ những ngời làm trắc nghiệm khác nhau

Ví dụ: Sự khác biệt trong đo lờng trắc nghiệm giữa những ngời làm trắc nghiệm

- Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc:

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng

Ví dụ:

Cùng một trắc nghiệm có Se: 90% và Sp:95%

Tính giá trị dự đoáng dơng tính khi tỉ lệ mắc trong cộng đồng của một bệnh trong hai trờng

hợp:

P=20%: giá trị dự đoán dơng 0,81

P=1%: Giá trị dự đoán dơng 0,18

- ảnh hởng của tỉ lệ hiện mắc tới giá trị dự đoán dơng tính

Tỉ lệ hiện mắc%

0.1



PV %

1.8



Độ nhạy %

90



Độ đặc hiệu %

95



15

1.0

5.0

50.0



15.4

48.6

94.7



90

90

90



95

95

95



3. Tính toán và phiên giải các giá trị của các trắc nghiệm sàng tuyển

Bài tập

Sử dụng nghiệm pháp sàng tuyển trong 10000 ngời để phát hiện bệnh nhân đái tháo

đờng; những ngời có nồng độ đờng máu 180mg/dl đợc coi là dơng tính.

Kết quả nh sau:

Kết quả nghiệm pháp sàng

Dơng tính

Âm tính

Tổng số

Câu hỏi



Nghiệm pháp chuẩn

Có bệnh

Không

bệnh

34

20

116

9830

150

9850



Tổng số

54

9946

10000



1. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của bảng số liệu trên? Khi

ngời ta quy định lại nồng độ đờng máu 130mg/dl đã coi là dơng tính thì:

-



Có 164 ngời dơng tính thay vì 54 ngời



-



98 trong số 164 ngời dơng tính trong số 9850 ngời không có bệnh đái đờng (theo

nghiệm pháp chuẩn)



2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dơng tính của bảng số liệu

mới này?

3. Khi ta giảm nồng độ đờng máu coi là dơng tính từ 180 xuống 130mg/dl, ảnh hởng

nào đã xảy ra trên kết quả dơng tính giả, kết quả âm tính giả, và kết quả giá trị tiên đoán dơng tính?

4. Hiệu quả này ảnh hởng đến độ nhạy và độ đặc hiệu nh thế nào?

5. Nếu nghiệm pháp chỉ đợc coi là dơng tính khi nồng độ đờng máu cao trên

180mg/dl, khi đó:

a. Hiệu quả này tác động trên độ nhạy và độ đặc hiệu nh thế nào?

b. Hiệu quả này tác động lên số âm tính giả và dơng tính giả nh thế nào?

6. Trong bảng số liệu đầu tiên, giả thuyết tỷ lệ bệnh đái đờng tồn đọng tăng từ 1,5%

(150/10000) lên 2%, và giả thuyết độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn giữ nguyên, hãy tính giá trị

tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp?



16

7. Giả thuyết khả năng chẩn đoán sàng tuyển là 1000 ngời/tuần, giả thuyết bệnh có

tỷ lệ tồn đọng là 2%, giả thuyết nghiệm pháp có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 90%.

a. Hỏi bao nhiêu ngời sàng tuyển có nghiệm pháp dơng tính mỗi tuẫn?

b. Trong số họ, bao nhiêu ngời dơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

c. Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

8. Hãy cho thí dụ một hai bệnh mà nghiệm pháp sàng phát hiện bệnh sớm có ý nghĩa

thuận lợi cho:

-



Cá nhân.



-



Cộng đồng.



Trả lời

1. Độ nhạy = 34/150 hoặc 22,6%

Độ đặc hiệu = 9830/9850 hoặc 99,7%

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 34/54 hoặc 63%

2. Bảng số liệu đợc thay đổi nh sau:

Chẩn đoán chuẩn

Có bệnh

Không

bệnh

66

98

84

9752

150

9850



Sàng lọc

Dơng tính

Âm tính

Tổng số



Tổng số

164

9836

10000



Độ nhạy = 66/150 hoặc 44%

Độ đặc hiệu = 9752/9850 hoặc 99%

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 66/164 hoặc 40%

3. Coi là dơng tính khi giảm nồng độ đờng máu sẽ làm tăng số dơng tính giả và làm

giảm số âm tính giả, làm giảm giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp.

4. Độ nhạy sẽ tăng và độ đặc hiệu sẽ giảm.

5. a. Coi là dơng tính khi tăng nồng độ đờng máu sẽ làm độ nhạy giảm và làm độ

đặc hiệu tăng.

b. Âm tính giả tăng và dơng tính giả giảm.

6. Bảng số liệu sẽ trở thành nh sau

Nghiệm pháp sàng

tuyển



Chẩn đoán bằng biện pháp

chuẩn

Có bệnh

Không bệnh



Tổng số



17

Dơng tính

45

20

65

Âm tính

155

9780

9935

Tổng số

200

9800

10000

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = a (a + b) = 45/65 hoặc 69%. Ghi nhận

rằng khi tỷ lệ bệnh tồn đọng từ 1,5% - 2% thì giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp

cũng sẽ tăng.

7. Bảng số liệu cho 1 tuần sẽ trở thành.

Kết quả sàng tuyển



Chẩn đoán bằng biện pháp



Tổng số

chuẩn

Có bệnh

Không bệnh

Dơng tính

19

98

117

Âm tính

1

882

883

Tổng số

20

980

10000

Trong số 1000 ngời đợc sàng tuyển có 20 ngời bệnh ; tỷ lệ tồn đọng là 2%, độ nhạy

là 95% có nghĩa là a/(a+c)= 95/100; a+c = 20, vậy a = 19 và c = 1. Độ đặc hiệu là 90% có

nghĩa là d/(b + d) = 90/100; b + d = 980, vậy b = 98, d = 882.

a. Nghiên cứu bảng trên cho thấy 117 ngời dơng tính hàng tuần.

b. Trong số họ, 19 ngời dơng tính thật và 98 ngời dơng tính giả.

c. Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp là 19/117 hoặc 16,2%.

8. a. 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cá nhân

1) Sàng phát hiện ung th cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học âm đạo.

2) Sàng phát hiện ung th vú bằng chụp vú đồ có ích cho phụ nữ trên 50 tuổi.

b. 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cộng đồng.

1) Sàng tuyển phát hiện nhiễm liên cầu khuẩn phòng thấp khớp.

2) Nghiệm pháp trong da phát hiện bệnh lao.

Tài liệu tham khảo

1.

2.

3.

4.



Dịch tễ học Y học nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

Vệ sinh môi trờng Dịch tễ, tệp II, nhà xuất bản y học, Hà nội 1997

Thực hành dịch tễ học nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

Tài liệu phát tay



18



Tài liệu học tập (bài 4)

i. Hành chính

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.



Môn : Dịch tễ học

Tên bài giảng: Chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

Bài giảng: Lý thuyết/thực hành

Đối tợng: Sinh viên Y5 Đa khoa

Số tiết học: 2 tiết thực hành

Địa điểm giảng: Giảng đờng

Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn



ii. Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:

1. Nêu đợc định nghĩa và các khái niệm cơ bản, sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng

và chẩn đoán cá nhân

2. Trình bày đợc vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3. Trình bày đợc 15 bớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng.

III. Nội dung

1 . Sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân tại bệnh viện.

1.1 Định nghĩa cộng đồng và chẩn đoán cộng đồng:

Cộng đồng (community):

- Một nhóm ngời đợc tổ chức thành một đơn vị, có chung một đặc trng, một quyền lợi hay

một mối quan tâm nào đó. Cộng đồng có thể nhỏ nh một xóm, một cụm dân c , một

bệnh viện, trờng học, xã, huyện đến những vùng rộng lớn nh một quốc gia. Mỗi cộng

đồng nh vậy có những vấn đề sức khoẻ của riêng mình.

Chẩn đoán sức khỏe cộng đồng:

- Mô tả sự phân bố những đặc trng của sức khỏe trong cộng đồng, và có thể phát hiện ra

những yếu tố nguy cơ của chúng, từ đó cho phép ta xác định đợc những nhóm ngời có

nguy cơ cao với một số bệnh nào đó, những sự kiện quan trọng (sống, chết..) hoặc hành

vi sức khỏe liên quan đến các dịch vụ y tế.

Chẩn đoán cá nhân:

- Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cá nhân, ngời ta dùng cách chẩn đoán lâm sàng

là chính

-



Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cộng đồng, ngời ta dùng cách chẩn đoán cộng

đồng là để phát hiện các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng ấy.



19

Sơ đồ phân biệt sự khác nhau giữa chẩn đoán cá nhân, gia đình và cộng đồng:

Chẩn đoán cá nhân

Nội dung

- Quá trình diễn biến tự nhiên

của bệnh

- Nguy cơ và những yếu tố nguy

cơ nghi ngờ

- Tình trạng dinh dỡng

- Phát triển thể lực và thai

nghén

- Tình trạng miễn dịch

- Thói quen liên quan đến sức

khoẻ

- Kinh tế-xã hội

- Môi trờng

- Kiến thức

- Thái độ và hành vi liên quan

đến sức khoẻ

Phơng pháp

- Hỏi tiền sử

- Khám lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt, xác định

và tiên lợng

- Điều trị

- Theo dõi và giám sát

- Thay đổi điều trị

- Đánh giá kết quả



-



Chẩn đoán gia đình

Nh chẩn đoán cá nhân



Chẩn đoán cộng đồng

-



So sánh thực sự khác

nhau

Liên quan với các yếu

tố môi trờng và hành vi

Lập chơng trình chăm

sóc

Đánh giá



-



-



Nh chẩn đoán cá nhân

và gia đình

Đòi hỏi nhiều thông

tin và thời gian



Điều tra chọn mẫu

phải sử dụng nhiều kỹ

thuật để thu thập

thông tin.

Khai thác cùng một

lúc cả thông tin về cả

bệnh và yếu tố nguy

cơ

Sàng tuyển



Y tế cộng đồng-sức khoẻ cộng đồng (public health-community health): là một trong những

cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mọi ngời thông qua các hoạt

động tập thể hay xã hội. Nó là sự kết hợp các ngành khoa học, các thực hành và quan niệm

về sức khoẻ nhằm giữ gìn và nâng cao sức khoả cho mọi ngời thông qua các hoạt động tập

thể. Các chơng trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và nhu cầu sức khoẻ của ngời dân.

1.2. Mục tiêu chẩn đoán

- Xác định vấn đề sức khoẻ u tiên của cộng đồng

- Mô tả tình hình sức khoẻ cộng đồng và các yếu tố nguy cơ

- Mô tả chiểu hớng sức khoẻ của cộng đồng

- Mô tả sử dụng dịch vụ y tế

- Đánh giá hiệu quả của các chơng trình can thiệp cộng đồng và sự tham gia của cộng

đồng trong các chơng trình y tế.

- Cung cấp thông tin cho việc xây dựng các chính sách y tế hoặc lập các kế hoạch can

thiệp cộng đồng.

1.3. Nội dung đánh giá :



20

1. Điều tra nhân khẩu học, bao gồm thống kê sinh tử

2. Các nguyên nhân mắc bệnh và tử vong theo tuổi giới và nghề nghiệp

3. Sử dụng các dịch vụ y tế, đặc biệt là chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

4. Dinh dỡng và sự phát triển thể lực ở trẻ em

5. Thông tin về kinh tế, văn hoá xã hội, tập quán

6. Tổ chức cộng đồng

7. Sức khoẻ tâm thần, nguyên nhân của các stress

8. Môi trờng, đặc biệt nớc, nhà ở, các vectơ truyền bệnh

9. Kiến thức, thái độ, thực hành có liên quan đến sức khoẻ

10. Dịch địa phơng

11. Các loại dịch vụ và các nguồn lực sẵn có nh nông nghiệp, thú y, xã hội

12. Hệ thống y tế

13. Sự tham gia của cộng đồng vào CSSKBĐ, và y học cổ truyền

14. Nguyên nhân thất bại của các chơng trình sức khoẻ trớc đó và những khó khăn thách

thức tồn tại trong cộng đồng.

Sơ đồ 1 : Các yếu tố ảnh hởng đến sức khoẻ cộng đồng

Yếu tố Phòng bệnh

-Tiêm chủng

- Giáo dục SK

- Chế độ LĐ/rèn luyện

- Vệ sinh

- Quản lý sức khoẻ

- khám/chữa bệnh

- Dịch vụ y tế

- Chính sách y tế



Môi trường sống



Nhà ở

Số người

Địa lý/ vi khí hậu

Ô nhiễm

Thiên tai

Tổ chức cộng đồng



Yếu tố văn hoá xã hội:



Sức khoẻ

cộng đồng



Dân tộc

Phong tục

Tỷ lệ mù chữ

Hiểu biết

Các tệ nạn

Tổ chức & tham gia CĐ

Chiến tranh



Yếu tố kinh tế



- Việc làm/thất nghiệp

Điều kiện lao động

Đói nghèo

Mất mùa

Dinh dưỡng- An toàn thực

phẩm



1.4 Phơng pháp đánh giá

- Điều tra chọn mẫu : sử dụng phơng pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả (cross sectional studies).

- Kết hợp hai phơng pháp định tính và định lợng trong quá trình khai thác thông

tin bao gồm :



21



















Phỏng vấn hộ gia đình và cá nhân dựa vào bộ câu hỏi thiết kế có cấu trúc đợc

in sẵn

Phỏng vấn sâu các đối tợng chọn (câu hỏi mở).

Thảo luận nhóm tập trung

Quan sát

Khám lâm sàng

Xét nghiệm

Thu thập có chọn lọc các số liệu sẵn có (phơng pháp hồi cứu).

Vẽ bản đồ dịch tễ mô tả tình hình sức khoẻ bệnh tật và nguồn lực sẵn có của

cộng đồng.



2. Vai trò nghiên cứu ngang trong điều tra sức khoẻ cộng đồng :

2.1 Thông tin đợc khai thác ở từng cá thể

- Tình trạng bệnh và phơi nhiễm đợc đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại

một thời điểm.

- Mô tả, đánh giá cả các biến định lợng lẫn định tính, biến rời rạc và biến liên tục.

- Kết hợp các kỹ thuật định lợng và định tính

- Phải tính cỡ mẫu và chọn mẫu đúng thủ tục

2.2 Kết quả của nghiên cứu ngang:

- Đáp ứng mục tiêu của chẩn đoán cộng đồng

- Giúp các nhà quản lý y tế trong điều hành, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giá

các chơng trình y tế và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân.

- Hình thành đợc một giả thuyết có tính chất nguyên nhân vấn đề nghiên cứu.

- Có thể cho một ớc lợng về số mới mắc (Incidence) nếu tiến hành hai cuộc điều tra

ngang.



22

3. Các bớc lập kế hoạch một cuộc điều tra sức khỏe cộng đồng

Sơ các bớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

Đánh giá CT



15



Xác định vấn

đề



1



Tiến hành CT



14



Thảo luận với

lãnh đạo



Lập KH can

thiệp



13



3



Mục tiêu điều

tra



Phổ biến KQ

cho cộng đồng



12



4



Lập kế hoạch

ĐT, bộ câu hỏi



Viết báo cáo



11



5



Huấn luyện

ĐTV



Phân tích kết

qủa



10



6



Pretest



Tiến hành ĐT



9



7



Hoàn chỉnh PP



2



8

Chọn mẫu



Bớc 1. Xác định vấn đề nghiên cứu.

Tại sao xác định vấn đề u tiên?

Trong một cộng đồng thờng có rất nhiều vấn đề đợc phát hiện, vấn đề nào cũng

cần phải giải quyết nhng nguồn lực và thời gian có hạn. vậy làm thế nào để xác định đợc việc gì cần làm trớc, việc gì cần làm sau. Đó chính là quá trình xác định vấn đề u

tiên.

Ai chọn vấn đề u tiên?

Trong nghiên cứu có tham gia, ngời nghiên cứu có thể làm việc này, tuy nhiên tuỳ

thuộc vào mức độ tham gia, những ngời điều hành cấp tỉnh, huyện, xã, thôn và chính

các thành viên trong cộng đồng

Làm thế nào để chọn u tiên?