Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị bệnh lý [6],[10],[12],[13].

6



lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ

đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.

Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các

nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất

quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13].

- Động mạch đùi nông:

Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng

4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép

thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm

giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.

Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện

thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông

đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13].

- Động mạch khoeo:

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ

dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân

chày mác.

Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch

khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu động mạch nằm

ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở

đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.

Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và

nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối

quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13].



7



1.1.3 Vùng dưới khoeo:



Động mạch khoeo



Động mạch mác



Động mạch chày trước



Động mạch chày sau



Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân

- Động mạch chày trước:

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và

tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định

hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua

mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.

Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác

[6],[10],[12],[13].

- Động mạch chày sau:

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống

dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch



8



khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai

nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.

Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác

tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của

động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo

thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].

- Động mạch mác:

Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy

xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.

Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận

tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].

1.2



Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch



chi dưới:

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:

1.2.1.1



Triệu chứng cơ năng:



Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng

tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được

một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải

dừng lại để nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,

về sau đi được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn. Triệu chứng xuất

hiện tại hông, đùi là tổn thương tại động mạch chủ chậu, xuất hiện tại bắp

chân là tổn thương tại đùi hoặc khoeo.

Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường là dấu

hiệu báo hiệu của đau cách hồi.

Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở

một bên và da bên đó bị tái nhợt đi.



9



Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn

là các đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16].

1.2.1.2



Triệu chứng thực thể:



Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khi

bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp.

Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ. Đôi khi có thể có

những vết loét do rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16].

Sờ: Thấy da chân lạnh. Phải sờ từ đầu ngón trở đi và sờ nhiều vùng.

Mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Khi xem mạch phải kiểm tra tất

các các hệ thống mạch của chi và phải so sánh hai bên [7],[16].

Nghe: Có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp [7],[16].

1.2.1.3



Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:



Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên

lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới. Các

tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]:

Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập

Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức

2a: Đau khi đi bộ trên 100m

2b: Đau khi đi bộ dưới 100m

Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi

Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử

1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:

Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành

tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ

nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi

nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là

xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay



10



bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo

keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng

đông máu, hút thuốc lá,...[3],[24].

- Hút thuốc lá:

Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên

cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách

hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa

hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với

bệnh động mạch vành. Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động

mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với

nhóm không hút thuốc [13],[24],[44].

Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy

cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới

5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1

[32],[44].

- Xơ vữa động mạch:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa

động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động

mạch có kích thước lớn và trung bình. Những thay đổi này bao gồm sự tích

lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ

chức xơ và lắng đọng canxi. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của

lớp áo giữa [7],[13],[24],[44].

Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy

ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và mỗi

quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau. Hậu quả là tạo nên

các mảng xơ vữa. Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong

nhiều năm, thậm chí là nhiều chục năm [7],[13],[24],[44].



11



Về mặt đại thể mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt lồi vào

trong lòng mạch. Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxi

hóa [7],[13],[24],[44].

Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội

mạc, bao gồm hai thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao

bọc bởi tổ chức xơ và tế bào.

Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch bao gồm tăng lipoprotein

máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, đái tháo đường và các yếu tố gia đình.

Xơ vữa động mạch chi dưới gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung

bình hay gặp từ 50-70. Các vị trí hay gặp thường là các vị trí phân chia của

động mạch, vị trí có thay đổi khẩu kính hay hướng dòng chảy đột ngột như

trong ống cơ khép của động mạch đùi [7],[13],[24],[44].

- Đái tháo đường:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là

tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố

ngoại sinh và di truyền [13],[24],[31],[44].

Bệnh thường gặp ở những người béo phì. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và

gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển. Do rối loạn chuyển hóa

đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ.

Đái tháo đường là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của

xơ vữa mạch. Bệnh động mạch chi dưới là một biến chứng thông thường của

đái tháo đường. Theo một nghiên cứu của Phần Lan trên những người bị đái

tháo đường tuổi từ 30-59 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động

mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng

[13],[24],[31],[44].

Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần

so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất



12



hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ

vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các

mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44].

-



Bệnh viêm mạch huyết khối tắc nghẽn hay còn gọi là bệnh Buerger:

Bệnh được Leo-Buerger mô tả đầy đủ năm 1908 được gọi là hội chứng



viêm mạch huyết khối tắc nghẽn bởi vì hình ảnh mô bệnh học được đặc trưng

bởi huyết khối cả động mạch lẫn tĩnh mạch kết hợp với các phản ứng viêm

đáng kể [3],[13],[43].

Biểu hiện lâm sàng trước tiên của bệnh thường xuất hiện ở tuổi 25 đến

40. Nguyên nhân chưa được rõ nhưng hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên quan

trọng của bệnh. Tổn thương có thể gặp ở cả chi trên và chi dưới nhưng ở chi

dưới thường gặp và nặng hơn chi trên [3],[13],[43].

Bệnh chiếm dưới 1% trong các bệnh nhân thiếu máu ngoại vi ở Hoa

Kỳ. Ở Israel và Đông Âu là 5% trong khi ở nhật là 16%. Bệnh gặp nhiều hơn

ở châu Á [3],[13],[43].

Tổn thương là những ổ hoặc đoạn viêm nhưng không lan tỏa, thường

bắt đầu ở các động mạch nhỏ và nhỡ như động mạch chày sau, động mạch

mác, động mạch quay, động mạch trụ và các động mạch ở ngọn chi. Các động

mạch lớn hơn chỉ bị ảnh hưởng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển. Tĩnh mạch ít

bị tổn thương hơn động mạch. Lúc đầu tổn thương viêm kết hợp với huyết

khối, sau huyết khối được tổ chức hóa gây nên tắc mạch và hậu quả là thiếu

máu chi [3],[13],[43].

-



Tuổi và giới:

Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh động mạch chi dưới thường xuất



hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi, đây là tổn thương mang tính chất mạn tính

và thường liên quan mật thiết đến quá trình hình thành mảng xơ vữa. Trong



13



vòng 50 năm trở lại đây, bệnh có vẻ xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn, trước 50

tuổi [3].

Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều

hơn nữ, nhưng sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi rõ rệt, có lẽ do vai trò của

hormone. Một lý do nữa lý giải là nam giới thường tiếp xúc với nhiều yếu tố

nguy cơ hơn như là hút thuốc lá,..[3].

1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán,

đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân:

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn

thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm

Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động

mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch.

1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và

mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla

trở lên). Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng

xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35].

Một điểm yếu của chụp MRI mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế

hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các

phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo

nhịp tim,… [35].



14



Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng

xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy

nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]

1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:

Là một phương pháp cho phép chẩn đoán hình thái, khẩu kính, tính

chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức

độ lan rộng của tổn thương, có thể coi đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán