Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:

17



cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay

các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40].

Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới

là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động

mạch trên một đoạn nhất định [27],[40].

Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:

- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET

d = đường kính chỗ hẹp nhất

D = đường kính động mạch bình thường

% hẹp=[1-(d/D)]x100%

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

S2: Diện tích của lòng động mạch

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

Tiêu chuẩn hẹp



Nhẹ



Vừa



Nặng



% hẹp theo



<50%



50-70%



>70%



<75%



75-91%



>91%



NASCET

% hẹp theo

CORMIER

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng

tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch

chi dưới.



18



Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi

dưới. Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có

rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và

động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33].



Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều

mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch

đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên [33].



19



Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày

trước đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo

đường (mũi tên trắng)[33].

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ đinh: Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới

trên lâm sàng và siêu âm.

Chống chỉ định: Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, có tiền sử dị ứng

với thuốc cản quang.

Nhiễu ảnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán:

Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp. Hạn chế bằng giải

thích cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc

chụp [27],[40].

Yếu tố ảnh hưởng thứ hai là thuốc cản quang không đủ liều lượng. Hạn

chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang

[27],[40].

Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn

chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch



20



máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu. Khắc phục một

phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40].

1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:

1.3.5.1



Siêu âm Triplex



Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật

trên cùng một hệ thống, bao gồm:

- Siêu âm hai chiều

- Siêu âm Doppler xung

- Siêu âm Doppler màu

Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám

siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].

1.3.5.2



Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:



Mốc thăm khám động mạch chi dưới:



Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới



21



Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz. Khám động mạch chủ bụng

đến chỗ chia đôi. Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Tới ngã ba

chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch

chậu gốc và chậu ngoài. Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng

thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch. Sau đó kết hợp

kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ

Doppler động mạch. Chọn góc giữa đầu dò và mạch máu <600.

Đoạn đùi khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Đặt đầu dò ngang dưới cung

đùi hướng lên trên để ghi động mạch đùi chung, động mạch nằm bên ngoài

tĩnh mạch. Di chuyển đầu dò dọc theo hướng đi của động mạch, kiểm tra chỗ

phân chia của động mạch đùi nông và đùi sâu, rồi di chuyển đầu dò dọc theo

động mạch đùi nông đến động mạch khoeo. Để thăm khám động mạch khoeo,

bệnh nhân nằm sấp với tư thế chân duỗi thẳng. Đánh giá cả mặt cắt ngang và

dọc, trình tự thăm khám cũng giống như động mạch chủ chậu.

Đoạn dưới khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Kiểm tra động mạch chày

trước từ dưới cổ xương mác đến mu chân, đầu dò đặt ở phía trước ngoài của

xương chày, giữa xương chày và xương mác. Để kiểm tra động mạch mác và

động mạch chày sau, bệnh nhân được nằm sấp hoặc nằm ngửa với bàn chân

xoay ngoài, đầu dò ở phía trong của cẳng chân hướng về phía xương mác nếu

kiểm tra động mạch mác và hướng ra sau xương mác nếu kiểm tra động mạch

chày sau, ngoài ra còn kiểm tra động mạch chày sau ở đoạn cổ chân ở phía sau

mắt cá trong. Trình tự thăm khám cũng giống như các động mạch phía trên.

Hình ảnh siêu âm Triplex động mạch chi dưới:

1. Hình ảnh bình thường:

Trên siêu âm 2D: Các động mạch lớn và vừa, mạch máu là các cấu trúc

dạng ống trống âm thành nhẵn và đều.



22



Trên siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi

phổ màu, không có hiện tượng khảm màu.

Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler xung động mạch chi dưới bình

thường có dạng sóng ba pha do trở kháng ngoại vi cao: Pha dương thứ nhất là

pha tâm thu tương ứng với thì thất trái co, pha sóng ngược chiều ở đầu thì tâm

trương là pha âm do dòng máu bị dội ngược trở lại do sức cản ngoại vi cao, và

pha dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi

tiếp trong thì tâm trương.

2. Hình ảnh hẹp động mạch:

Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất

sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng

mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có

thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu

trúc âm của mảng xơ vữa. Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp

so với đoạn bình thường. Đánh giá được tính chất thành mạch.

Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại

vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ

hẹp do dòng rối.

Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với

đánh giá định lượng và định tính.

Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo

ngược Vr.

Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự

phân bố các tần số trong lòng của phổ. Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm

thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp. Sau chỗ hẹp thay đổi tùy

mức độ hẹp:



23



Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh

hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.

Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh

hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu

giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc

bị lấp đầy.

3. Tắc động mạch:

Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó.

Siêu âm Doppler màu: Không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch.

Siêu âm Doppler xung: Không có phổ Doppler tại đoạn tắc, đoạn sau

tắc có thể có sóng một pha với tốc độ tâm thu giảm do có tuần hoàn bàng hệ

cung cấp.



Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường và các mức độ hẹp tắc

trên siêu âm Doppler xung của động mạch chi dưới [30].



24



1.4



Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước:



1.4.1 Các nghiên cứu trong nước:

Từ năm 1978 đến 1985, Hoàng Kỷ [4] và cộng sự đã thăm dò mạch

máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chiếu với phẫu

thuật, bao gồm các bệnh viêm tắc động mạch ngoại vi do xơ vữa, bệnh

Buerger, bệnh Takayashu, chấn thương và vết thương mạch máu, thông động

tĩnh mạch, kiểm tra kết quả cắt hạch giao cảm điều trị viêm động mạch, diệt

hạch giao cảm chữa tăng tiết mồ hôi tay,…và đã khẳng định siêu âm Doppler

giúp chẩn đoán vị trí và một phần nguyên nhân của bệnh mạch máu, theo dõi

sự tiến triển của bệnh mạch máu.

Năm 1983, Nguyễn Văn Quýnh [4] đã nghiên cứu chẩn đoán bệnh tắc

nghẽn động mạch chi dưới bằng Doppler so sánh với chụp mạch một số

trường hợp và kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán chính xác vị trí

và mức độ tắc nghẽn động mạch chi dưới.

Năm 1996, Dương Đức Hoàng [2] đã nghiên cứu một số động mạch chi

dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh

nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới và có vài trường hợp đối chiếu với chụp

mạch và rút ra kết luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng

như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch.

Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã

nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15

bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm

bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với

bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới.

Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex

đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong



25



đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận

siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động

mạch chi dưới.

Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết

luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ

hẹp tắc của các động mạch.

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:

Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và

đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm

so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc

cùng một phim.

Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn

động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng

tiếng Anh, Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp

>50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và

96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến

cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148

chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ

giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).

Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE

được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu

âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đoán trong phần lớn trường

hợp. Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao

nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng.

Đối với các động mạch dưới khoeo, năm 1998 Sensier [42] đã nghiên

cứu mù, hồi cứu 204 đoạn động mạch của 51 chi bằng cách so sánh giữa siêu



26



âm Duplex màu và chụp mạch DSA, và mỗi phim chụp được đọc bởi hai

chuyên gia XQ độc lập nhau, chỉ số Kappa giữa siêu âm và chụp mạch là 0,61

và 0,8. Do đó siêu âm Duplex màu có thể được dùng để đánh giá sự thông

suốt của các động mạch dưới kheo.

Năm 2004, Miraude.M.Adriaense [18] và cộng sự đã nghiên cứu điều

tra mức độ tin tưởng và giá trị hình ảnh mang lại giữa chụp CLVT đa dãy

(CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trên 145 bệnh nhân có triệu

chứng bệnh động mạch chi dưới, trong đó có 73 bệnh nhân được chụp CLVT

đa dãy (CTA) và 72 bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đi

đến kết luận là CTA có thể thay thế được DSA trong hầu hết các trường hợp.

Năm 2011, A.Napoli [34] và cộng sự đã nghiên cứu so sánh chụp

CLVT 64 dãy với chụp mạch DSA (coi như đây là tiêu chuẩn vàng) trên 212

bệnh nhân với tổng số 7420 đoạn động mạch, đã thu được kết quả độ phù hợp

chung của hai phương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) và độ

nhạy và độ đặc hiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% lên tới 96 và 98%. Và

đã rút ra kết luận chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có

triệu chứng có giá trị rất lớn, và kết quả có thể được sự dụng để quyết định

phương pháp điều trị tiếp theo cho những bệnh nhân này.

Năm 2012, Kayhan [28] và cộng sự đã so sánh giá trị của siêu âm

Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi

dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có

giá trị cao trong việc chẩn đoán hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ

phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7%.



27



Chương II.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1



Đối tượng nghiên cứu:

Số lượng bệnh nhân: 45 bệnh nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm



Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi. Toàn bộ các bệnh nhân này được

nghiên cứu tiến cứu.

Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi

dưới, được nằm viện tại các khoa của Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian nghiên

cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới trên

lâm sàng như có cơn đau cách hồi, loét hoặc hoại tử chi, được siêu âm

Triplex và chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

• Bệnh nhân không được chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới

• Bệnh nhân tổn thương động mạch sau chấn thương

• Bệnh nhân phình tách hoặc tắc động mạch chủ ngực - bụng (do không

thực hiện được test Bolus)

2.2



Địa điểm nghiên cứu:

Đề tài được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai.



2.3



Phương pháp nghiên cứu:



2.3.1 Thiết kết nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đối

chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dò chẩn đoán tổn

thương động mạch chi dưới.

Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn

đoán là Siêu âm Triplex do học viên thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các

chuyên gia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn.