Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla trở lên). Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35].

14



Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng

xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy

nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]

1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:

Là một phương pháp cho phép chẩn đoán hình thái, khẩu kính, tính

chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức

độ lan rộng của tổn thương, có thể coi đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán



15



tổn thương động mạch chi dưới. Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi

tiến hành có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát

thuốc cản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau. Phương pháp

tiến hành không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông

thường chỉ tiến hành được ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với

mục đích can thiệp [33],[36].

Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới trên phim chụp mạch là hình

khuyết thuốc cản quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc không nhìn

thấy một đoạn động mạch do bị tắc hoàn toàn và hình tuần hoàn bàng hệ

[33],[36].

1.3.3 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy):

Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ như

Iot131, Xenon133, Kripton85,… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung

và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiết bị nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Vì

vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch [4],[26].

Nhưng bất lợi của phương pháp này là có chất phóng xạ, hệ thống in

hình ảnh phức tạp và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được ở những cơ sở y

học hạt nhân [4],[26].

1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới:

Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [8],[27]:

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều,

Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX và

những đầu dò đặt đối diện với bóng XQ. Hệ thống này quay quanh một đường

tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể.

Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thụ một

phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí

khác nhau của bóng XQ (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ



16



thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích. Phương

pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có

độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%. Được chia ra thành các đơn vị thể tích nhỏ.

Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích

của một lớp cắt và như vậy một lớp cắt càng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao

nhiêu thì ảnh của nó càng có độ phân giải cao trong không gian bấy nhiêu. Số

đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi là ma trận (Matrix).

Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 252x252; 340x340; 512x512

và 1024x1024. Máy thế hệ 4 có ma trận 1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra

1.048.575 đơn vị thể tích.

Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:

Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vi

không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác. Kỹ thuật này đã được

phát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính

xác hơn. Đặc biệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt

mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không

gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn

thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng

chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất

thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch.

Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới

kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.

Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt

được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch

[23],[25],[27],[33],[34].

Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô

mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,



17



cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay

các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40].

Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới

là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động

mạch trên một đoạn nhất định [27],[40].

Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:

- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET

d = đường kính chỗ hẹp nhất

D = đường kính động mạch bình thường

% hẹp=[1-(d/D)]x100%

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

S2: Diện tích của lòng động mạch

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

Tiêu chuẩn hẹp



Nhẹ



Vừa



Nặng



% hẹp theo



<50%



50-70%



>70%



<75%



75-91%



>91%



NASCET

% hẹp theo

CORMIER

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng

tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch

chi dưới.



18



Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi

dưới. Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có

rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và

động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33].



Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều

mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch

đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên [33].



19



Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày

trước đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo

đường (mũi tên trắng)[33].

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ đinh: Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới

trên lâm sàng và siêu âm.

Chống chỉ định: Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, có tiền sử dị ứng

với thuốc cản quang.

Nhiễu ảnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán:

Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp. Hạn chế bằng giải

thích cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc

chụp [27],[40].

Yếu tố ảnh hưởng thứ hai là thuốc cản quang không đủ liều lượng. Hạn

chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang

[27],[40].

Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn

chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch



20



máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu. Khắc phục một

phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40].

1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:

1.3.5.1



Siêu âm Triplex



Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật

trên cùng một hệ thống, bao gồm:

- Siêu âm hai chiều

- Siêu âm Doppler xung

- Siêu âm Doppler màu

Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám

siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].

1.3.5.2



Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:



Mốc thăm khám động mạch chi dưới:



Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới