Sau đây là nhận xét lần lượt kết quả theo từng loại dự kiến.

79

trực tiếp 806 BN (chiếm 99%), chỉ có 8 BN (chiếm 1%) đặt NKQ bằng ống

soi mềm (FOB)

724 BN (chiếm 88,9%) được đặt ống NKQ dễ và 90 BN (chiếm

11,1%) đặt ống NKQ khó.

Những can thiệp trong khi đặt NKQ bao gồm:

+ Sử dụng ống mũi hầu và/hoặc ống miệng hầu có 28 bệnh nhân

(chiếm 3,5%).

+ Sử dụng Mask TQ hiệu quả trên 2 BN do hô hấp bằng Mask không

hiệu quả, mặc dù đã dùng ống mũi-hầu hoặc miệng-hầu, sau đó được tiến

hành đặt NKQ đường mũi thành công bằng đèn soi TQ với gây tê thêm tại

chỗ và hỗ trợ của panh Magill.

3.8.2. Đối với loại dự kiến NKQ khó vừa.

Bảng 3.27 cho thấy trong sè 150 BN được dự kiến NKQK vừa, được tiến

hành thử Test an thần bằng propofol cho kết quả như sau:

- Đặt NKQ khó 50 BN chiếm 33,3% (trong đó khó vừa 24 BN chiếm 16%,

khó thực sự 25 BN chiÕm 16,6%, thất bại 1 BN chiếm 0,7%).

- Đặt NKQ dễ 100 BN chiếm 66,7%

Kết quả các biện pháp can thiệp đặt NKQ nh sau:

- 114 BN có độ Cormack&Lehane 1&2, tiên lượng dễ đặt NKQ

(chiếm 76,0%), tiếp tục gây mê, giãn cơ không khử cực, tác dụng ngắn,

Esmeron 0,6mg/kg và đặt NKQ bằng đèn soi TQ. Kết quả thành công trên

113 BN, 1 BN phải dùng ống soi mềm qua Mask nội soi dễ dàng.

- 20 BN (chiếm 13,3%) phải đặt ống mũi hầu hoặc miệng hầu do có cản

trở vùng hầu họng, cho hiệu quả tốt.

- 2 BN sau khi tiêm Propofol, thở kém, hô hấp bằng Mask không hiệu

quả, mặc dù đã sử dụng các phương pháp thông thường nh thay đổi tư thế,



80

nâng góc hàm, đặt ống mũi-hầu hoặc miệng –hầu. Sử dông Mask TQ dễ dàng

và hô hấp có hiệu quả, sau đó đặt ống NKQ bằng đèn soi TQ thành công.

- 1 BN được đặt Mask TQ rất khó khăn nhưng sau đó có hiệu quả, sau khi

không thể hô hấp bằng Mask là trường hợp bị viêm XHD sau tia xạ, mặc dù các

yếu tố dự kiến NKQK gần nh bình thường, vùng dưới cằm sờ cứng thành mảng.

Đặt NKQ bằng ống soi mềm dễ dàng khi BN đã thở tốt trở lại.

- 7 BN (chiếm 4,7%) được đặt ống NKQ bằng tê tại chỗ bằng Lidocaine

10% xịt tại chỗ hầu TQ qua đèn soi TQ sau liều thử test Propofol. Trong đó 6

BN thuộc chấn thương, gãy xương phức tạp hoặc có chảy máu nhiều trong

miệng. Được đặt ống NKQ ngay trong lúc kiểm tra khả năng đặt ống, cho kết

quả tốt.

- Trong sè 6 BN dùng ống soi mềm (FOB) để đặt NKQ, có 5 trường hợp

dễ dàng sau khi kiểm tra bằng đèn soi TQ có độ Cormack&Lehane 3&4, tiên

lượng đặt NKQ khó, chỉ có 1 trường hợp do không đặt được NKQ bằng đèn

soi TQ (đã nói ở trên).

- (*)1 bệnh nhân (chiếm 0,7%) sau khi tiêm Propofol, bóp bóng không

hiệu quả, đặt Mask TQ cũng không hiệu quả, bão hòa ôxy tụt < 80%, phải

mở KQ cấp cứu ngay, an toàn, không để lại di chứng gì. BN bị chấn thương,

gãy xương phức hợp XHT 2 bên, gò má, cung tiếp và có tổn thương phần

mềm vùng sàn miệng.

3.8.3. Đối với loại dự kiến NKQ rất khó.

Bảng 3.27 cho thấy có 41 BN được dự kiến đặt NKQ rất khó được xử trí

bằng các biện pháp can thiệp nh sau:

- 2 BN được đặt NKQ bằng tê tại chỗ, dùng đèn soi TQ có hỗ trợ của

panh Magill, cho kết quả tốt

- 37 bệnh nhân được đặt ống NKQ bằng ống soi mềm(FOB), có 35 BN

thành công. Có 2 trường hợp bị thất bại trong quá trình thao tác, phải hỗ trợ



81

hô hấp bằng Mask TQ và mở khí quản cấp cứu

- (*) 1 BN được chuyển từ phòng khám bệnh vào khoa GM trong tình

trạng ngừng tim, ngừng thở do có khối u lớn dưới hàm phải, bội nhiễm chèn

Ðp khí quản, được cấp cứu tại chỗ, bóp bóng Mask không hiệu quả, phải đặt

nhanh Mask TQ, bóp bóng qua Mask TQ hiệu quả, hồi sinh tim đồng thời

bằng xoa bóp tim ngoài lồng ngực và tiêm trực tiếp Adrenaline tĩnh mạch và

buồng tim, sau đó tim đập trở lại. sau khoảng 10 đến 15 phót BN tự thở trở

lại, đặt ống NKQ bằng ống soi mềm dễ dàng, nhanh chóng và tiến hành mổ

cấp cứu. BN ra viện không để lại di chứng gì

- 1 BN phải chỉ định MKQ ngay từ đầu vì bị đa chấn thương nặng vùng

hàm mặt, khó thở khi vào viện, phải vừa hồi sức, vừa mở KQ, và mổ cấp cứu

ngay, không có biến chứng gì.

3.9. thất bại và biến chứng



3.9.1. Thất bại.

Thất bại ở 3 BN (chiếm 0,3%), trong đó đặt NKQ bằng soi mềm 2 BN

và Test an thần Propofol 1 BN, cả 3 trường hợp này đều gây tụt bão hòa ôxy

nặng, SpO2< 80%, phải hô hấp bằng Mask TQ và đồng thời MKQ cấp cứu.

Tuy nhiên các BN này đều được xử lý MKQ kịp thời, an toàn, không có biến

chứng hay di chứng gì sau mổ.

3.9.2. Biến chứng.

Tỷ lệ biến chứng từ nhẹ là gãy răng đến nặng là tụt bão hòa ôxy< 80%,

phải MKQ cấp cứu gồm 20 BN, chiếm 2% nh sau:

- 10 BN bị tụt bão hòa ô xy, trong đó 3 BN SpO 2 < 80%, cả 3 trường

hợp này đều xảy ra ở các BN phải MKQ cấp cứu.

- 6 BN chảy máu trong khi thao tác, 4 trường hợp là chấn thương, có

gãy xương HT hoặc HD, khi đưa lưỡi đèn soi TQ vào miệng, chảy máu chỉ

tạm thời, số lượng không đáng kể, cầm lại ngay sau khi cố định xương gãy. 2



82

BN chảy máu mũi khi luồn ống NKQ hoặc luồn ống soi mềm qua mũi. chảy

máu chỉ thoáng qua, tự cầm được ngay.

- 4 BN bị gãy răng trong khi thao tác đặt ống NKQ: 3 BN thuộc bệnh lý

và 1 BN thuộc chấn thương, 2 BN trong nhóm dự kiến khó vừa và 2 trong

nhóm dự kiến NKQ dễ. Cả 4 trường hợp đều có phân loại Cormack&Lehane

3 hoặc 4 và đều do do đèn soi TQ thao tác khi đặt ống.

- Trong NC của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng nặng

nề nh di chứng thần kinh, mất não, ngừng tim… do thiếu ôxy. Không có BN

tử vong.



83



CHƯƠNG 4

Bàn luận

Tai biến và tử vong xảy ra thường xuyên nhất trong gây mê là có liên

quan đến hô hấp, nhất là khó khăn trong đặt ống NKQ [46],[55],[[74]. Trong

vòng vài thập kỷ gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật và phương tiện

kiểm soát đường thở như ống soi mềm phế quản, Mask TQ, Combitube,

Lightwand… nhưng thất bại trong việc duy trì đường thở thông suốt sau khi

khởi mê toàn thân vẫn là một thách thức lớn với những người làm gây mê hồi

sức. Trong thực hành GM, để kiểm soát đường thở, việc đặt ống NKQ bằng

đèn soi TQ trực tiếp là phương pháp được chọn lựa trong hầu hết các trường

hợp GM toàn thân và là biện pháp an toàn nhất [9],[11],[47],[56],[74],[114].

Với đa số các bệnh nhân, việc đặt NKQ thường dễ dàng, tuy nhiên có thể gặp

khó khăn trong một số trường hợp bệnh lý, làm biến đổi giải phẫu, sinh lý bình

thường của đường hô hấp trên, ngay cả ở những bệnh nhân có vẻ như bình

thường [47].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lần lượt bàn luận đến vấn đề dự kiến

NKQK trong hàm mặt dùa theo sơ đồ nhận biết đường thở khó trên lâm

sàng( Algorithm of clinical recognition of difficult airway) của Mallampati

trên cơ sở phối hợp dấu hiệu Mallampati với các yếu tố nguy cơ (độ mở

miệng, khoảng giáp cằm, phân độ bellhouse, nuốt nước bọt khó…) [56]( sơ

đồ 1.1), đánh giá hiệu quả của một số yếu tố dự kiến NKQK, tỷ lệ NKQK

thực tế trong hàm mặt, liên quan bệnh lý hàm mặt với NKQK và bàn luận

về kết quả của một số phương pháp xử trí đặt NKQ được áp dụng trong

lĩnh vực gây mê phẫu thuật hàm mặt cho người lớn tại Bệnh viện Răng

hàm mặt Trung ương Hà Nội. Từ kết quả nghiên cứu và các tài liệu tham



84

khảo chúng tôi xây dựng và đưa ra một đề xuất về trình tự xử trí NKQK

trong lĩnh vực gây mê hàm mặt.

4.1. Liên quan NKQK với yếu tố nhân khẩu và bệnh lý.



4.1.1 Tuổi.

Xét về phân bố bệnh tật trong lĩnh vực phẫu thuật hàm mặt với lứa tuổi,

bảng 3.1 cho thấy gặp nhiều nhất là dưới 30 tuổi, chiếm 53,7%, và tuổi trung

bình là 32,1± 13,1 tuổi.

So sánh với NC của Nguyễn Toàn Thắng [11] có tuổi trung bình 46,31 ±

16,05 tuổi và lứa tuổi từ 30 đến 60 chiếm nhiều nhất (chiếm 61,1%) là cao

hơn so với NC của chúng tôi về cả độ tuổi hay gặp và tuổi trung bình, có lẽ do

tỷ lệ tai nạn giao thông thường gặp ở người trẻ tuổi đối với bệnh lý HM.

Xét liên quan giữa nhóm tuổi với NKQK, trên mô hình hồi quy đa biến

logistic, bảng 3.22 cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ đặt NKQK càng tăng.

Những người trong độ tuổi từ 30 đến thấp hơn 60 có xác suất đặt NKQK cao

gấp 1,7 lần khả năng đặt NKQK ở những người dưới 30 (OR= 1,7; 95% CI:

1,1-2,7), và những người thuộc nhóm trên 60 tuổi có khả năng đặt NKQK cao

gấp 2,7 lần người dưới 30 tuổi (OR= 2,7: 95% CI:1,1-6,3). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với khoảng tin cậy không chứa giá trị 1.

Tỷ lệ NKQK gặp nhiều hơn ở người có tuổi cao phù hợp với kết quả

nghiên cứu của các tác giả khác: Nguyễn Toàn Thắng trên 558 bệnh nhân,

phẫu thuật tiêu hóa (2003) có tỷ lệ NKQK cao hơn ở độ tuổi trung bình

(51,98 ± 17,55) so với độ tuổi trung bình (45,8 ± 15,83) có ý nghĩa thống kê

với p <0,05 [11]. Langeron O trên 1644 BN tại bệnh viện phẫu thuật đa khoa

CHU Pitié Salpêtrière Paris, Pháp (2000) [123], đã nhận xét tỷ lệ NKQK ở

lứa tuổi trên 51 tuồi có nguy cơ gặp NKQK cao hơn ở lứa tuổi trẻ hơn có ý

nghĩa thống kê với OR=1,51 (0,06-2,25: p=0,002).



85

Giải thích tỷ lệ NKQK cao hơn ở người tuổi cao có lẽ do một số yếu tố

nh hạn chế vận động đầu cổ, hạn chế há miệng, bệnh lý về răng nh răng khấp

khểnh, lung lay, rụng thường gặp ở nhóm người cao tuổi hơn [11] [46],[57].

4.1.2. Giới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh tật gặp nhiều ở nam giới hơn

so với nữ giới. Nam chiếm 69,9%, nữ chiếm 30,1% (bảng 3.2). Xét về mối

liên quan giữa giới tính với mức độ khó khi đặt NKQ, bảng 3.22 cho thấy

khả năng đặt NKQK ở nam giới cao gấp 1,6 lần xác suất đặt NKQK ở nữ giới

(OR=1,6). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê với

khoảng tin cậy 95% của OR là 0,9-2,8.

Kết luận này trùng hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như

Langeron O nhận xét là tỷ lệ NKQK ở nam cao hơn ở nữ, có ý nghĩa thống kê

với OR= 1,5 (1,16-2,12:p=0,002) [123], của Karkuti (13,6% và 5%) và

Nguyễn Toàn Thắng cho thấy nam giới (11,91%) cao hơn một cách có ý

nghĩa so với nữ (5,53%) với p <0,05[11].

4.1.3. Cân nặng- chiều cao.

Kết quả nghiên cứu về chiều cao tại biểu đồ 3.1 cho thấy chiều cao

trung bình của mẫu nghiên cứu là 160 ± 0,3 cm và cân nặng tại bảng 3.3 cho

thấy cân nặng trung bình trong mẫu nghiên cứu là 52,6kg ± 8,5 kg

Kết quả này phù hợp với NC của Nguyễn Toàn Thắng (chiều cao trung

bình (159,88 ± 6,1 cm) và cân nặng trung bình (48,95 ± 6,83) và cũng phù

hợp với hằng số của người Việt Nam [13].

Xét về cân nặng và chiều cao, trên mô hình hồi quy Logistic (bảng 3.22)

cho thấy những người có cân nặng hơn và cao hơn sẽ Ýt có nguy cơ đặt

NKQK hơn những người có cân nặng và chiều cao thấp hơn (cân nặng: OR=



86

0,6 và 0,8 với 95% CI là: 0,2-1,5 và 0,3-2,0; Chiều cao: OR=0,9 và 0,8 với

95% CI là 0,4-0,9 và 0,3-1,8). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê với khoảng tin cậy chứa giá trị 1. Kết luận này trùng hợp với nhiều

nghiên cứu khác đều không thấy sự liên quan về chiều cao và cân nặng giữa

nhóm NKQK và nhóm NKQ dễ [11]. Giải thích điều này có lẽ tính chất bệnh

tật hàm mặt có liên quan trực tiếp đến giải phẫu đường hô hấp trên, do đó có

liên quan đến đặt NKQ[78].

Tuy nhiên, Một số nhận xét khác với nhận xét của chúng tôi như nghiên

cứu của Langeron O[123] về chỉ số trọng lượng cơ thể (IMC) cho thấy chỉ số

IMC >27 kg/ m2 có OR=1,6 (1,12-2,29), p=0,001 có ý nghĩa thống kê. Wilson

[96] cho thấy cân nặng ở nhóm có trọng lượng cơ thể cao, có tỷ lệ NKQK lớn

hơn so với nhóm có trọng lượng cơ thể thấp hơn, có ý nghĩa thống kê

(p<0,05). Wilson giải thích là có tương quan cân nặng với NKQK là do bệnh

nhân trong nghiên cứu có chỉ số cân nặng, chỉ số khối cơ thể lớn, dẫn đến sự

chiếm chỗ phần mềm vùng hầu họng, hạn chế không gian thao tác lưỡi đèn.

Hơn nữa, bệnh nhân béo thường kèm theo cổ ngắn, đây là một yếu tố có thể

gây khó khăn đặt NKQ.

4.2. Dự kiến đặt ống NKQK.



Dựa vào dự kiến trên lâm sàng về sơ đồ nhận biết đường thở khó trên

lâm sàng của Mallampati [56]( xem sơ đồ 1.1), đó là phối hợp dấu hiệu

Mallampati với các yếu tố không thuận lợi ( yếu tố dự kiến NKQK) áp dụng

vào lĩnh vực phẫu thuật HM, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn về dự kiến NKQK

trong nghiên cứu này gồm 3 loại là: dự kiến NKQ dễ, khó vừa và rất khó.

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy dự kiến NKQ khó chiếm 19%,

trong đó phân loại dự kiến khó thực sự là 4,1% và dự kiến khó vừa chiếm

14,9%.



87

Trong tổng số 41 trường hợp được dự kiến đặt NKQ rất khó gồm 29 BN

của nhóm bệnh lý, tất cả đều có khít hàm hoặc hạn chế há miệng rất lớn, mà

nguyên nhân chính là các viêm nhiễm lớn vùng sàn miệng, hoại tử XHD gây

sẹo co kéo sau tia xạ, các u lớn ở lưỡi, XHD có tiên lượng bóp bóng qua

Mask khó khăn. 12 BN thuộc nhóm chấn thương mà chủ yếu là gãy XHD

phức tạp, gãy nhiều xương phối hợp, những BN này thường có kèm theo tổn

thương các tổ chức phần mềm vùng sàn miệng, gây sưng nề nhiều, khó thở

hoặc thở khò khè tiên lượng hô hấp bằng Mask rất khó khăn. Tất cả những

BN nhóm này đều khó khăn hoặc là đưa lưỡi đèn soi TQ do khít hàm hoặc là

tiên lượng khó khăn bóp bóng bằng Mask do phù nề sàn miệng vì các nguyên

do khác nhau, được chúng tôi xếp vào loại khó đặt NKQ thực sự.

Về liên quan giữa dự kiến NKQK với thực tế NKQK, bảng 3.7 cho thấy

tỷ lệ đặt NKQ khó thực tế (NKQK) đối với những trường hợp dự kiến NKQK

(hay còn gọi là giá trị dự đoán dương tínhVPP) là 47,6%, tỷ lệ đặt NKQ dễ

thực tế so với dự kiến NKQ dễ( hay giá trị dự đoán âm tínhVPN) là 88,9%.

Sự khác biệt về thực tế NKQ khó, dễ dựa trên dự kiến NKQK là có ý nghĩa

thống kê với p< 0,01 (chứng tỏ bảng dự kiến NKQK có giá trị tiên lượng

NKQK). Tương quan này có độ chênh OR= 7,3 với p < 0,01, có nghĩa là

trường hợp được dự kiến NKQK sẽ có nguy cơ đặt NKQ khó nhiều gấp hơn

7,3 lần trường hợp được dự kiến đặt NKQ dễ, có ý nghĩa thống kê.

Nếu lấy dự kiến NKQK là tiêu chuẩn để dự báo trường hợp NKQK thì

độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) tương ứng là 50,3% và 87,9%. Với độ nhạy

cho thấy 50,3% BN có NKQK được dự kiến chÝnh xác, độ đặc hiệu cho biết

87,9% tống số BN cã NKQ dễ được dự kiến chính xác. Giá trị dự đoán dương

tính (VPP) là 47,6% chính là tỷ lệ phần trăm BN được dự kiến NKQK chính

xác, nghĩa là còn khoảng hơn 50% là dương tính giả. Giá trị dự đoán âm tính



88

(VPN) bằng 88,9% chính là tỷ lệ NKQ dễ được dự kiến chính xác trong số

các BN dự đoán dễ, hay nói cách khác là còn 11,1% âm tính giả.

Kết quả cho thấy độ nhạy và giá trị dự đoán dương tính trong NC của

chúng tôi chưa thực sự cao, dự đoán dương tính giả còn chiếm khoảng 50%

các trường hợp. Nhưng ngược lại độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính tương

đối cao, chứng tỏ là BN được dự đoán NKQ dễ chính xác hơn

Về dự kiến NKQK có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra tỷ lệ và giá trị

khác nhau, tùy thuộc vào lĩnh vực phẫu thuật khác nhau, tùy thuộc vào tiêu

chuẩn đặt ra khác nhau, và tùy thuộc vào sự phối hợp các yếu tố dự kiến khác

nhau. Do đó, sự so sánh là rất khó khăn và có sự khác nhau rất lớn giữa các tác

giả.

Sima Zué nghiên cứu trên 634 BN trong PT Tai mũi họng, Răng hàm

mặt, Chấn thương có dự kiến NKQK là 20,66% là phù hợp với NC của chúng

tôi trong lĩnh vực HM là 19% (bảng 3.6) và cho rằng dự đoán đúng lộ thanh

môn 72%, phát hiện chính xác (Se) 65% NKQK [148].

Langeron O nghiên cứu trên 1644 BN, đánh giá giá trị của tất cả các yếu

tố dự đoán NKQK, trên mô hình Logistic, cho thấy với độ tin cậy 95%,

Mallampati loại 4 cho xác suất cao nhất có OR=4,74 (3,56-6,31) với p<0,001,

thấp nhất là biến giới tÝnh OR=1,5 (1,06-2,12), p=0,002, đã kết luận là nguy

cơ NKQK gồm nhiều yếu tố và chỉ có thể đánh giá nhờ bảng điểm tổng hợp

các yếu tố nguy cơ [123].

Frerk [37] kết hợp tiêu chuẩn dự đoán KGC<7cm với Mallampati 3&4

có kết quả dự đoán với các giá trị Se= 81,2%, Sp= 97,8%, VPP 64,28% đều

cao hơn nghiên cứu của chúng tôi.

Như vậy, dự kiến một NKQK cho độ chính xác cao hay thấp tùy vào

từng nghiên cứu khác nhau, cho kết quả khác nhau, kết quả NC của chúng tôi



89

là phù hợp với các tác giả khác. Tuy nhiên, đa số các tác giả đều nhất trí là

cần phối hợp nhiều yếu tố dự kiến NKQK để cho độ chính xác cao [46],[55],

[78],[122],[139],[150].

Các giá trị dự đoán dương tính, độ nhạy đối với dự kiến NKQK ở nghiên

cứu của chúng tôi còn chưa cao. Mối liên quan NKQK thực tế với dự kiến

NKQK cho OR= 7,3 tuy có ý nghĩa thống kê (p<0,01) nhưng vẫn còn thấp.