Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Điện Biên – Viện trưởng Viện tim mạch quân đội – Chủ nhiệm Bộ môn Nội tim mạch - Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, người Thày đã hết lòng dạy dỗ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của bản thân. Các số liệu có nguồn

gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thu thập và ghi chép trong quá trình

nghiên cứu. Kết quả trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và

chưa từng được ai công bố trước đây.

Tác giả luận án



Quách Hữu Trung



5

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và hình

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN



QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU



6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AA

ADP

AHA/ACC



Acid Arachidonic.

Adenosin DiPhosphat.

American Heart Association



ATII

BĐMNB

BMI

BMV

CHO

ĐQNMN

ĐTĐ

HATTh

HATTr

HDL-C



Cardiology - Hội Tim mạch /Trường môn Tim mạch Mỹ.

Angiotensin II.

Bệnh động mạch ngoại biên.

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể.

Bệnh mạch vành.

Cholesterol.

Đột quỵ nhồi máu não.

Đái tháo đường.

Huyết áp tâm thu.

Huyết áp tâm trương.

High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein -



LDL-C



Cholesterol tỷ trọng cao.

Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein -



LTA

NCBMV

NCTMC

NCEP-ATPIII



Cholesterol tỷ trọng thấp.

Light Transmission Aggregometry – Ngưng tập quang học.

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm.

Nguy cơ tim mạch cao.

The National Cholesterol Education Program - Adult



/American



College



of



Treatment Panel III – Chương trình giáo dục Quốc gia

NMCT

NTTC

PFA-100

RLLP

TG

THA

TXA2

WHO

WHR

YTNC



về cholesterol - Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III.

Nhồi máu cơ tim.

Ngưng tập tiểu cầu.

Platelet Function Analyzer-Xét nghiệm chức năng tiểu cầu.

Rối loạn lipid máu.

Triglycerid.

Tăng huyết áp.

Thromboxane A2.

World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới.

Waist Hip Ratio – Tỷ số vòng bụng trên vòng mông.

Yếu tố nguy cơ.



7

DANH MỤC CÁC BẢNG



8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH



9

ĐẶT VẤN ĐÊ

Các yếu tố nguy cơ tim mạch là các thuộc tính, đặc điểm hoặc phơi

nhiễm của cá thể làm tăng khả năng hình thành bệnh tim mạch hoặc làm nặng

hơn bệnh tim mạch đã có. Có mười yếu tố nguy cơ tim mạch đã được Tổ

chức Y tế Thế giới thống nhất phân loại bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể

thay đổi được như hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo

đường, thừa cân và béo phì, hạn chế hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không

hợp lý. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được bao gồm: tuổi, giới và tiền

sử gia đình [136]. Tỷ lệ đóng góp vào tử vong chung do tăng huyết áp là

13%, hút thuốc lá 9%, đái tháo đường 6%, hạn chế hoạt động thể lực 6%,

thừa cân và béo phì 5% [139]. Cá nhân có nguy cơ tim mạch cao như bệnh

động mạch vành (hoặc có nguy cơ tương đương bệnh động mạch vành) sẽ có

nguy cơ gặp các biến cố của bệnh mạch vành tăng gấp 7 lần, với nguy cơ

tuyệt đối từ 50% đến 60% mỗi thập kỷ so với các cá nhân khỏe mạnh [99].



10

Các dẫn xuất của aspirin (acid salicylic) đã được sử dụng làm thuốc từ

thời cổ xưa (1534 trước công nguyên) và được phổ biến rộng rãi từ năm 216

sau công nguyên với liều cao để chống viêm, giảm đau, hạ sốt. Trong những

năm 70 của thế kỷ 20, giải Nobel về khám phá cơ chế tác dụng chống ngưng

tập tiểu cầu của aspirin và kết quả nghiên cứu về aspirin trên nhồi máu cơ tim

đã đưa aspirin trở thành một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất

trên toàn cầu [60]. Aspirin dùng liều thấp, dài ngày đã được chứng minh hiệu

quả trong dự phòng và điều trị biến cố tim mạch, đặc biệt trên đối tượng có

nguy cơ tim mạch cao. Với dự phòng tiên phát, phân tích gộp cho thấy

aspirin làm giảm 12% các biến cố mạch máu nghiêm trọng nói chung

(p<0,001), chủ yếu do giảm khoảng một phần năm nhồi máu cơ tim không

gây tử vong (p<0,001), làm giảm một phần ba nguy cơ nhồi máu cơ tim ở

nam giới (RR = 0,68; 95% CI = 0,59 - 0,79) và giảm 19% nguy cơ đột quỵ ở

nữ giới (RR = 0,81; 95% CI = 0,67 - 0,97). Với dự phòng thứ phát, aspirin

làm giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử

vong do tim mạch) 16,6% ở nam giới và 17,7% ở nữ giới [34].



11

Quan sát lâm sàng cho thấy hơn 20% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch

cao gặp các biến cố tắc mạch nghiêm trọng do aspirin có hiệu quả kém hoặc

không hiệu quả (đánh giá bằng ngưng tập tiểu cầu). Thuật ngữ “kháng

aspirin” được chấp nhận như một cơ chế hợp lý để giải thích sự tái diễn của

các biến cố mạch máu [117]. Kháng aspirin được nghiên cứu rất nhiều trên

thế giới với 1844 trích dẫn liên quan trên dữ liệu PubMed tính đến 15 tháng 7

năm 2013 [83]. Phân tích gộp về kháng aspirin đã cho thấy những đặc điểm

nổi bật của giảm đáp ứng với aspirin là giới nữ, tuổi cao và nồng độ

hemoglobin máu thấp. Tỷ lệ kháng aspirin là 5,2% đến 69% trên bệnh nhân

động mạch vành ổn định, 22.5% đến 83,3% trên bệnh nhân hội chứng mạch

vành cấp, 20% đến 74% trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành,

5% đến 60% trên bệnh nhân bệnh động mạch cảnh hoặc có tiền sử đột quỵ,

9% đến 65% trên bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên. Tái phát các biến cố

tim mạch có liên quan đến kháng aspirin (OR = 2,1; 95%CI = 1,4 – 3,4;

p<0,001) [145].

Hiện tại kháng aspirin được nghiên cứu ít ở Việt Nam và chưa có

nghiên cứu về kháng aspirin trên các đối tượng có nguy cơ tim mạch cao, vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở

bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao” nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá tỷ lệ kháng aspirin trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim

mạch cao được điều tri aspirin.

2. Đánh giá mối liên quan giữa kháng aspirin và một số yếu tố lâm sàng,

cận lâm sàng trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao được điều tri

aspirin.



12

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

Nghiên cứu INTERHEART từ 52 quốc gia và nghiên cứu

INTERSTROKE từ 22 quốc gia trên toàn cầu cho thấy 9 yếu tố nguy cơ

(YTNC) đóng góp vào hơn 90% nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) và đột

quỵ bao gồm: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (RLLP), tăng huyết áp (THA),

đái tháo đường (ĐTĐ), béo bụng, yếu tố tâm lý - xã hội, mức tiêu thụ rau

quả, mức uống rượu và hoạt động thể lực hàng ngày [10], [102], [143].

Nghiên cứu các YTNC tim mạch ở Việt Nam xác định tỷ lệ đã chuẩn

hóa theo tuổi của đối tượng có ít nhất 2/4 YTNC chuyển hóa (THA, ĐTĐ,

RLLP, béo phì) là 28% ở nữ và 32% ở nam, có ít nhất 2/5 YTNC hành vi

(hút thuốc lá, uống rượu quá mức, chế độ ăn uống không hợp lý, hạn chế hoạt

động thể lực và căng thẳng tinh thần) là 27% ở nữ và 62% ở nam, có ít nhất

4/9 YTNC nêu trên là 13% ở nữ và 34% ở nam. Các YTNC chuyển hóa

thường gặp hơn ở phụ nữ cao tuổi và khu vực đô thị. Tỷ lệ đối tượng có nguy

cơ tim mạch cao (nguy cơ mắc bệnh động mạch vành 10 năm >20% tính theo

thang điểm nguy cơ Framingham) là 20% ở nam giới và 5% ở nữ giới [101].

1.1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được

1.1.1.1. Tăng huyết áp

Năm 2008 tỷ lệ lưu hành toàn cầu của THA ở những người trên 25 tuổi

khoảng 40%, cao nhất ở châu Phi 46%, thấp nhất ở châu Mỹ 36%. Tại Việt

Nam, nghiên cứu ngẫu nhiên ở người dân từ 25 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ

THA đã tăng đến 25,1% (cao nhất ở thành thị là 34,7% và thấp nhất ở vùng

duyên hải ven biển là 20,5%) [77], [124].