Hình 1.10 Lát cắt đứng dọc khớp gối trên xương bánh chè [64]

23



Ở trên và quanh xương bánh chè sau gân cơ tứ đầu đùi từ trước ra sau có

các cấu trúc sau:

- Khoang mỡ trên xương bánh chè nằm ở phía trên xương bánh chè ở

dưới gân cơ tứ đầu đùi và ở khoảng 1/3 dưới của gân này.

- Túi hoạt dịch trên xương bánh chè nằm ngay trước xương đùi và sau

gân cơ tứ đầu đùi, khoang mỡ trên xương bánh chè. Bình thường nó

xuất hiện như một đường giảm âm mảnh có hình chữ S.

Gân tứ đầu đùi

Xương bánh chè

Khoang mỡ trên xương bánh chè

Túi hoạt dịch

Hình 1.11. Lát cắt dọc trên xương bánh chè.

 Lát cắt ngang đánh giá chiều dày sụn khớp :

Tư thế bệnh nhân: nằm gấp gối tối đa. Đầu dò được đặt trên mặt phẳng ngang



Hình 1.12. Đánh giá chiều dày sụn khớp che phủ đầu dưới xương đùi qua

lát cắt ngang trên xương bánh chè

M: Lồi cầu trong, N: Vùng liên lồi cầu , L : Lồi cầu ngoài



24



 Lát cắt dọc mặt trong và ngoài khớp đánh giá sụn chêm và các túi cùng

giữa và bên



Hình 1.13. Mặt cắt dọc trong

Fem: xương đùi, Tib: xương chày, ⃰ : sụn chêm trong, mũi tên và đầu mũi

tên: các dây chằng.

b. Phần dưới xương bánh chè

Tư thế bệnh nhân: gối gấp 30 độ, sử dụng các lát cắt ngang và dọc qua

phần dưới xương bánh chè. Ở mặt cắt này có thể xác đinh được gân bánh chè,

túi hoạt dịch dưới xương bánh chè ở nơng bình thường khơng thấy được mà

chỉ thấy được túi hoạt dịch ở sâu ngay phía sau gân bánh chè.

Ở hai lát cắt này chúng ta có thể quan sát thấy khoang mỡ Hoffa nằm

ngay sau gân bánh chè nằm ở mặt trước khớp giữa lồi cầu xương đùi và mâm

chày. Dưới siêu âm khoang mỡ Hoffa tăng âm nhẹ hoặc có cấu trúc âm tương

tự như cơ [64, 66].



25



Hình 1.14. Lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang qua khoang mỡ Hoffa. [64]



26



 Phía sau khớp gối:

Tư thế bệnh nhân: nằm sấp với khớp gối duỗi hoàn tồn.



Hình 1.15. Mặt cắt đứng dọc sau khoeo.

MHG: cơ bụng chân

 Các tổn thương thối hóa khớp gối trên siêu âm. [63, 67]

Qua các lát cắt siêu âm có thể đánh giá được: tình trạng tràn dịch khớp

gối, tăng sinh màng hoạt dịch, kén Baker, các tổn thương gân và dây chằng,

tổn thương xương và sụn như gai xương, mỏng sụn, mất sụn khớp.



 Tràn dịch khớp và phì đại màng hoạt dịch:

Trên siêu âm có thể phát hiện ra khớp gối có dịch khi số lượng dịch này

≥ 3 ml. Có 3 vị trí thường được sử dụng trên siêu âm để đánh giá tình trạng

tràn dịch khớp đõ là ngách trên xương bánh chè, ngách cạnh xương bánh chè

bên và giữa. Theo OMERACT tràn dịch khớp gối được đĩnh nghĩa là một

vùng giảm âm hoặc trống âm có thể đè ép và có thể thay đổi vị trí được,

khơng có mạch trên siêu âm Doppler. Phì đại màng hoạt dịch được định nghĩa

là tình trạng giảm âm bất thường trong mơ khớp khơng thay đổi vị trí khi đè

ép, có thể có mạch trên siêu âm Doppler. Số lượng dịch khớp được đo ở vị trí

dày nhất ở ngách trên xương bánh chè, khi số lượng dịch > 3 mm được coi là

có tràn dịch khớp.



27



Hình 1.16. Lát cắt trục dài đứng dọc qua mặt trước khớp gối cho thấy

tình trạng tràn dịch khớp gối nhẹ (*) và phì đại nhẹ màng hoạt dịch khớp

(o). P: xương bánh chè, F: xương đùi.[67].



 Kén Baker:

Kén Baker là biểu hiện tình trạng viêm của túi hoạt dịch cơ sinh đơi, nó

liên quan tới khớp gối qua cổ của túi hoạt dịch: dịch khớp tích tụ trong túi

hoạt dịch này khi gối gấp và không quay ngược do cơ chế cơ học. Đơi khi kén

Baker có thể lớn và vỡ xuống cẳng chân. Kén thường chứa dịch, màng hoạt

dịch phì đạu, mảnh xương sụn, mảnh canxi hóa.



MG

SG



B



F



Hình 1.17. Hình ảnh kén Baker () qua mặt cắt dọc qua mặt sau giữa

khớp gối.[63]

F: lồi cầu giữa xương đùi, SG: túi hoạt dịch cơ bụng chân, MG: cơ bụng chân.



28



 Các tổn thương xương và sụn trên siêu âm:

Biểu hiện đặc hiệu nhất của thối hóa khớp trên siêu âm là hình ảnh gai

xương, được định nghĩa là chồi xương lồi lên ở rìa khớp ở hai mặt cắt vng

góc , có thể có hoặc khơng kèm theo bóng cản. [68].Gai xương thường thấy ở

vị trí khớp đùi – chày, ở giai đoạn thối hóa khớp tiến triển gai xương còn có

thể thấy ở sụn khớp, sụn chêm, dây chằng.

Năm 2014 Ozcakar và cộng sự đã đánh giá bề dày sụn khớp phủ trên

đầu xương đùi ở 1544 người bình thường tuổi từ 25-40 tại Thổ Nhĩ Kì với kết

quả bề dày sụn ở các vị trí lần lượt là: lồi cầu ngồi 0,22 ± 0,05 mm; lồi cầu

trong 0,22 ± 0,05 mm; gian lồi cầu 0,23 ± 0,06 mm [69]. Các dấu hiệu tổn

thương sụn khớp trên siêu âm gồm có mỏng sụn, mất độ nhẵn bóng, mất sụn

hồn tồn. Trong thối hóa khớp gối thường mất sụn khơng đối xứng.



Hình 1.18. Hình ảnh gai xương khe đùi chày.

1.4. Tình hình nghiên cứu về mối liên quan giữa khoang mỡ Hoffa và

bệnh THK gối trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1. Trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa khoang mỡ Hoffa

và mức độ nặng của bệnh THK gối.



29



Theo Ballegaard và cộng sự trong nghiên cứu cắt ngang năm 2014 đã

chỉ ra thể tích khoang mỡ Hoffa và mức độ THK gối trên siêu âm cũng như

mức độ đau và sự suy giảm chức năng đánh giá theo thang điểm KOOS có

mối liêm quan chặt chẽ.[61]

Tương tự như vậy trong một nghiên cứu trên người Australia thể tích

khoang mỡ Hoffa cũng liên quan tới sự xuất hiện của THK đùi- bánh chè và

tình trạng đau trên những bệnh nhân này.[70]

Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thể tích khoang mỡ

Hoffa càng lớn thì thể tích sụn khớp gối càng lớn và mức độ tổn thương cấu

trúc khớp càng ít cũng như mức độ đau khớp càng ít [71, 72].

1.4.2. Tại Việt Nam.

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá mối liên quan

giữa kích thước khoang mỡ Hoffa trên siêu âm với mức độ nặng của bệnh

THK gối.

Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này bước đầu đánh giá sự thay

đổi kích thước khoang mỡ trên siêu âm và xem xét mối liên quan của nó với

mức độ THK gối của bệnh nhân.



30



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo

tiêu chuẩn lâm sàng và Xquang của Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ ACR 1991,

được khám ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trên 40 tuổi.

- Được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn lâm sàng và

Xquang ACR 1991 [26] gồm:

1. Đau khớp gối

2. Có gai xương ở rìa xương (Xquang)

3. Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc

bạch cầu dịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm3

4. Tuổi trên 40

5. Cứng khớp dưới 30 phút

6. Lạo xạo khi cử động.

Chẩn đốn xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.

- Các bệnh nhân này được khám ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại khoa

Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.



31



2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thối hóa khớp gối thứ phát:

+ Sau chấn thương.

+ Bệnh lý tổn thương cấu trúc khớp gối bẩm sinh.

+ Bệnh lý xương, sụn tại khớp gối.

+ Các tổn thương cấu trúc bao khớp, dây chằng dẫn đến tổn thương thối

hóa khớp gối.

+ Thối hóa khớp gối do một số bệnh lý khác: bệnh khớp do vi tinh thể,

do nguyên nhân thần kinh, do chuyển hóa, Hemophilia, bệnh nội tiết…

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang thời gian từ tháng 1/2017 tới

tháng 9/2017

-Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích.

2.2.1. Quy trình nghiên cứu

2.2.1.1. Lựa chọn BN: đủ tiêu chuẩn ở phần đối tượng nghiên cứu



32



2.2.1.2. Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận

lâm sàng theo các thông số nghiên cứu

Các thông số nghiên cứu



Công cụ đánh giá



1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

THK

Thời gian mắc bệnh



Hỏi bệnh

Hỏi bệnh



- Tuổi, giới, nghề nghiệp



Hỏi bệnh

Đo, tính



- Thói quen sinh hoạt

- Chiều cao, cân nặng, BMI, HA

Tiền sử:



Hỏi bệnh



- Chấn thương, bệnh nội khoa, dùng

thuốc

Triệu chứng cơ năng: đau, tính chất đau, Hỏi bệnh

CKBS..



Thang điểm VAS, WOMAC



Lượng hóa mức độ đau khớp, cứng khớp chức

năng vận động khớp

Triệu chứng thực thể: lục khục khớp, bào gỗ, Khám, đo

sưng nóng đỏ, tràn dịch, gai xương, kén Baker

Xét nghiệm: tế bào máu ngoại biên, tốc độ Xét nghiệm máu

máu lắng, CRP, mỡ máu

XQ khớp gối: gai xương, hẹp khe, đặc xương Chụp XQ khớp gối thẳng,

dưới sụn, nang xương



nghiêng tư thế đứng



Giai đoạn XQ: phân giai đoạn

Theo Kellgren và Lawrence

Siêu âm khớp gối: bề dày sụn, tràn dịch, viêm Siêu âm khớp gối theo hội

MHD, gai xương, kén Baker,



đo các kích điện quang châu Âu



33



Các thơng số nghiên cứu

thước khoang mỡ Hoffa



Công cụ đánh giá



2.2.2. Các thông số nghiên cứu cụ thể

- Tuổi: tính theo năm, giới: nam, nữ.

- Nghề nghiệp: lao động trí óc, chân tay.

- Thời gian bị bệnh: tính từ khi có triệu chứng đau khớp gối đầu tiên,

tính bằng đơn vị năm.

- Các hoạt động thể thao, thói quen sinh hoạt có thể ảnh hưởng đến khớp

gối: chạy, đi bộ, ngồi xổm.

- Các thuốc BN đã sử dụng để điều trị: thuốc giảm đau nhóm paracetamol,

thuốc chống viêm không steroid, tiêm corticoid, tiêm chất nhờn...

- Các bệnh kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,

loãng xương.

- Triệu chứng đau khớp gối: thời gian xuất hiện đau, hoàn cảnh xuất

hiện: đau khi đi bộ, leo cầu thang, ngồi xổm, đứng lâu.

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scales):

thang điểm VAS được dùng để đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân

tại thời điểm nghiên cứu.

+ Cấu tạo thước đo VAS: được chia 10 vạch (từ 0 - 10, tương đương

10cm) mỗi vạch lại chia nhỏ 10 mm (tổng 100 mm). Vạch 0 tương ứng là

không đau = 0 điểm, vạch 10 tối đa là đau dữ dội nhất = 10 điểm.



Hình 2.1: Thang điểm VAS