Hình 2.1: Thang điểm VAS

34



+ Cường độ đau tính theo VAS được đánh giá theo 4 mức sau: Không đau: 0

điểm; Đau nhẹ:1- 4 điểm; Đau trung bình: 5- 7 điểm; Đau nặng: 8-10 điểm.

- Dấu hiệu phá gỉ khớp: biểu hiện bằng khó vận động khớp sau một thời

gian nghỉ dài hoặc sau ngủ dậy, khớp gối bị cứng lại, BN phải dùng tay kéo

cẳng chân hoặc tự vận động cho đến khi thấy khớp mềm ra hoặc tự vận động

dễ dàng, đánh giá theo thời gian phút.

- Tiếng lục khục khi cử động khớp: khi BN vận động các diện khớp cọ

vào nhau gây ra tiếng lạo xạo, lục khục nghe thấy được hoặc cảm nhận được

khi khám. Đánh giá: có / không.

- Đánh giá khả năng vận động khớp gối theo thang điểm WOMAC:

Thang điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities)

gồm có 24 chỉ số đánh giá ở 3 mục: đau, cứng khớp và hạn chế vận tổng tối

thiểu: 0; tối đa: 96 điểm.

- Đo chiều cao (m), cân nặng (kg).

- Đo huyết áp: theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam

2016, trong đó coi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/

hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo công thức: BMI =

Cân nặng/(chiều cao)² = kg/m². Phân loại BMI theo Hiệp hội Đái tháo đường

Đông Nam Á chia các mức độ: Thiếu cân: BMI < 18,5; Bình thường: 18,5 ≤

BMI ≤ 22,9; Thừa cân: 23 ≤ BMI < 24,9; Béo phì: BMI ≥ 25.

- Quan sát lệch trục khớp gối: đánh giá theo Kraus và cs: trục bình thường từ

178,5-1800 , trục là vẹo trong (chữ O) khi < 178,50 và vẹo ngoài (chữ X) khi

>1800 [73].

- Ụ xương: sờ thấy ở quanh khớp gối, rắn chắc, không di động, không đau.

- Dấu hiệu bào gỗ: khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các

diện khớp với nhau có thể cảm thấy tiếng lạo xạo, đơi khi có thể nghe được.



35



- Tràn dịch khớp gối: khám thấy khớp gối có dịch, dấu hiệu bập bềnh

xương bánh chè dương tính.

- Kén khoeo chân (kén Baker): sờ thấy khối căng phồng ở sau khoeo chân.



 Xét nghiệm máu

 Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu đánh giá các chỉ số: bạch cầu,

máu lắng, CRPhs, lipid máu.

 Rối loạn lipid máu được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thơng

số lipid có một hoặc nhiều rối loạn như :

Cholesterol máu > 5,2 mmol/l

HDL – cholesterol < 1,03 mmol/l

LDL – cholesterol > 2,58 mmol/l

Triglycerid > 1,7 mmol/l. [74]



 Chụp X quang khớp gối

- Chụp X quang tại khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Chụp

X quang quy ước khớp gối tổn thương ở hai tư thế thẳng nghiêng do 2 kĩ thuật

viên chuyên khoa đảm nhiệm:

+ Tư thế đứng thẳng trước- sau: BN đứng thẳng sát ngay trước hộp phim,

hai mắt cá trong sát nhau và 2 bờ trong khớp gối sát nhau, mặt hướng về phía

chùm tia, tia hướng thẳng góc với mặt phim ở trung tâm [73, 75].

+ Tư thế nghiêng: BN nằm nghiêng về bên chân định chụp, đầu gối đặt trên

phim và gấp một góc 450, điều chỉnh để bờ dưới xương bánh chè nằm ngay

trung tâm phim và bình diện của các lồi cầu thẳng góc với phim, hướng phim từ

mặt trên xuống [75].

- Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: trên phim thấy rõ đường viền của từng xương,

phân biệt được các mốc giải phẫu, thất được rõ ranh giới giữa võ và tủy xương.



36



- Đọc kết quả do bác sỹ chuyên khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện

Bạch Mai được tập huấn trước đọc và khơng biết về tình trạng lâm sàng và

cận lâm sàng của BN đảm nhiệm.

- Đánh giá hình ảnh tổn thương:

+ Trục khớp gối là góc đo tạo bởi trục của xương chày và xương đùi trên

phim chụp thẳng. Trục xương đùi xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa

xương đùi cách bề mặt khớp 10 cm song song với mép bên xương đùi đến điểm

giữa khuyết gian lồi cầu. Trục xương chày là đường thẳng đi qua điểm giữa 2 gai

chày và song song 2 mép bên xương chày. Đánh giá trục khớp theo Kraus và cs:

trục bình thường từ 178,5-1800 , trục là vẹo trong (chữ O) khi < 178,50 và vẹo

ngoài (chữ X) khi >1800 [73].

+ Chiều rộng tuyệt đối khe khớp đùi chày trong và đùi chày ngồi ở vị trí

lồi cầu trong (ngồi) đo trên máy vi tính bằng phần mềm chuyên biệt hoặc đo

bằng thước xác định bằng khoảng cách giữa 2 đường thẳng: một đường là đường

tiếp tuyến với vị trí thấp nhất của lồi cầu trong (ngồi) xương đùi, một đường là

đường tiếp tuyến với vị trí thấp nhất của mâm chày trong (ngoài). Trên phim

chụp nghiêng đo khoảng cách khe đùi chè ở chỗ hẹp nhất giữa lồi cầu ngoài

xương đùi với bờ ngoài và bờ trong xương bánh chè trùng nhau[76].



37



Hình 2.2. Cách đo trục giải phẫu khớp gối và chiều cao của các khe khớp.

H1: khe đùi chày ngoài

H3: gai chày



h2: khe đùi chày trong

h4: khe đùi chè



+ Đánh giá gai xương ở 3 vị trí: khe đùi - chày trong, khe đùi - chày ngồi,

khe đùi - chè. Gai xương có thể ở các vị trí: bờ trong/ ngồi xương chày và/

hoặc xương đùi (gai xương vùng rìa), bờ trên và dưới xương bánh chè. Đánh

giá theo tiêu chuẩn: Có/ Khơng có.

+ Đặc xương dưới sụn : bình thường bản xương dưới sụn tạo thành đường

liên tục có độ cong đều, dày khoảng 1 mm, đó là hình ảnh vỏ của đầu xương.

Khi đặc xương dưới sụn có hình ảnh bản xương dày và tăng cản quang so với

bình thường. Đánh giá theo tiêu chuẩn: Có/ Khơng có.

+ Nang xương: hình hốc nhỏ và sáng hơn xung quanh với rìa xung quanh

mỏng, nằm ở trong phần xương đặc quanh khớp gối. Đánh giá theo tiêu chuẩn:

Có/ Khơng có.

+ Bất thường bề mặt xương là hình ảnh bề mặt xương bị lồi lõm và/ hoặc

mất tính liên tục ở 5 vị trí: mặt lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, mâm chày trong,

mâm chày ngoài, xương bánh chè. Đánh giá theo tiêu chuẩn: Có/ Khơng có.

+ Chẩn đoán giai đoạn thoái hoá khớp gối trên Xquang theo Kellgren và

Lawrence [24]:

Giai đoạn 0: khơng có bất thường về khớp.

Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, khơng hẹp khe khớp.

Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.

Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ

xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.

Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới sụn

rõ và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.

 Siêu âm khớp gối:



38



Các bệnh nhân trong nghiên cứu được siêu âm khớp gối do bác sỹ

chuyên khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai được tập huấn trước và

khơng biết về tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của BN thực hiện, dùng

máy siêu âm PhillipHD3 đầu dò tần số 5- 9 MHz

Kỹ thuật siêu âm khớp gối:[64, 67]. Theo khuyến cáo của hội điện quang châu Âu:

 Bệnh nhân nằm ngửa tư thế duỗi hoặc gấp 30 độ, đầu dò đặt trước, trên

và ngang xương bánh chè để xác định các tổn thương: tràn dịch khớp

gối, gai xương, tổn thương dây chằng, sụn chêm.

 Tư thế gối gấp tối đa đầu dò đặt ngang xương bánh chè để đánh giá tình

trạng sụn khớp.

 Tư thể nằm úp sấp để đánh giá kén khoeo.

Đánh giá các tổn thương THK gối trên siêu âm:

- Dịch khớp gối đo ở tư thế nằm ngửa,gối gấp 30 độ: đặt nhẹ đầu dò tại

vị trí ngay bờ trên xương bánh chè, song song với gân cơ tứ đầu đùi, đo lượng

dịch là vùng giảm âm đồng nhất tại vị trí túi cùng trên xương bánh chè, chỗ

dày nhất. Đơn vị tính: mm. Được coi là có dịch khớp gối khi lượng dịch đo

được > 3 mm

- Độ dày màng hoạt dịch khớp gối: đo ở lát cắt đánh giá dịch khớp gối.

- Gai xương: là vùng tăng âm ở rìa khớp có bóng cản phía sau, đo ở mặt

cắt dọc bên trong và ngoài khe đùi- chày. Đánh giá: Có/Khơng có.

- Bề dày sụn: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối tổn thương gấp tối đa, đầu

dò siêu âm đặt ngay trên bờ trên của xương bánh chè, mặt cắt vng góc với

trục của chân, song song với khe đùi chày. Kỹ thuật đo: đo bề dày lớp sụn của

đầu dưới xương đùi tại các vị trí liên lồi cầu N (intercondylar notch), lồi cầu

ngồi L (lateral condyle), lồi cầu trong M (medial condyle), trong đó lấy vị trí

L, M cách 2/3 độ dài đoạn sụn lồi cầu trong, lồi cầu bên tính từ vị trí N. Đơn

vị tính: mm.



39



- Đo kích thước khoang mỡ Hoffa : Theo hướng dẫn của Hội Điện quang

châu Âu, chúng tôi đánh giá đặc điểm khoang mỡ Hoffa dưới hướng dẫn siêu

âm như sau:

Tư thế bn: nằm ngửa, gối gấp 30 độ, đặt 1 gối ở dưới khoeo chân bệnh nhân.

 Đo chiều ngang khoang mỡ: A, đơn vị tính: mm.



Hfp: khoang mỡ Hoffa



St: mạc hãm bánh chè trong và ngồi [77]



o Vị trí đầu dò: đặt vng góc với điểm giữa xương bánh chè, cắt

ngang qua gân bánh chè và 2 bên ngang mức hãm bánh chè trong

và ngoài.

o Đo kích thước chiều ngang gân bánh chè (a1) và mạc hãm bánh

chè trong và ngồi (a2,a3) (chính là khoảng cách từ 2 bên gân

bánh chè sang mặt bên xương chày).

A= a1 + a2 + a3 (mm)

 Đo độ sâu khoang mỡ Hoffa và diện tích khoang mỡ Hoffa:



[77]

 Vị trí đầu dò: trên lát cắt dọc ngay dưới xương bánh chè, song song với

gân bánh chè



40



 Độ sâu của khoang mỡ Hoffa: đo khoảng cách sâu nhất tính từ đường

giới hạn trước của khoang mỡ ( tương ứng mặt sau gân bánh chè ) tới

sụn bao phủ lồi cầu xương đùi. ( C, đơn vị tính: mm).

 Đo diện tích khoang mỡ: bằng phương pháp vẽ hình theo chu vi khoang

mỡ (sử dụng phần mềm 2D trace trên máy siêu âm)

2.3. Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm SPSS16.0.

- Xử lý bằng chương trình SPSS16.0, ý nghĩa các thuật tốn được nhận

định theo phương pháp thống kê y học.

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

- Trước khi tiến hành thu thập thông tin cho nghiên cứu, các đối tượng

nghiên cứu được thông báo về mục đích, quy trình nghiên cứu và ký Bản chấp

nhận tham gia nghiên cứu, và chỉ tiến hành nghiên cứu đối với những người

tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu khơng ảnh hưởng gì đến quyền

lợi của người bệnh trong q trình khám và chữa bệnh.

- Người bệnh có thể ngừng tham gia nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào.

- Các thông tin về bệnh và cá nhân đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.



41



SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân chẩn đốn thối hóa khớp gối

ngun phát theo tiêu chuẩn ACR 1991



Đặc điểm

lâm sàng



Xét nghiệm

máu



Xquang

khớp gối



Siêu âm

khớp gối



Phân tích mối liên quan giữa các kích thước

khoang mỡ Hoffa và biểu hiện lâm sàng, cận

lâm sàng



KẾT LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm

khoang mỡ Hoffa trên siêu âm

Mối liên quan giữa các kích thước khoang mỡ

Hoffa với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng



42



CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm khoang mỡ Hoffa

ở bệnh nhân thối hóa khớp gối nguyên phát

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi

Tuổi (năm)

Số bệnh nhân, N=56

40-59

22 (39,3%)

60-69

21 (37,5%)

≥ 70

13 (23,2%)

Trung bình

63,9±11,2 ( thấp nhất 42, cao nhât 92)

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,9 ± 11,2. Có 60,7 %

bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trên 60.

3.1.1.2. Đặc điểm về giới

7.1



92.9



Nữ

Nam



Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ nữ giới mắc bệnh là 92,9 %, cao hơn nam giới gấp 13 lần

(7,1%). Tỉ lệ nam và nữ là không như nhau với mức ý nghĩa p<0,001.

3.1.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp.

Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân



43



Nghề nghiếp

Số bệnh nhân: n (%)

P

Lao động trí óc

13 (23,2%)

p<0,001

Lao động chân tay

43 (76,8%)

Tổng số

56 (100%)

Nhận xét: Có 76,8% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là lao động chân tay.

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ loại hình lao động ( p<0,001).

3.1.1.4. Tiền sử sử dụng thuốc và các bệnh kèm theo

Bảng 3.3. Tiền sử sử dụng thuốc và các bệnh kèm theo

Đặc điểm

Thuốc chống viêm giảm đau

Thuốc điều trị cơ bản

Hút dịch

Tiêm corticoid

Tiêm acid hyaluronic

Rối loạn lipid máu

Đái tháo đường

Tăng huyết áp

Lỗng xương



n

10

13

10

27

25

1

5

20

17



Tỉ lệ (%)

17,9

23,2

17,9

48,2

44,6

8,9

8,9

35,7

30,4



Nhận xét: Có 39 (69,6%) bệnh nhân trong nghiên cứu đã được điều trị bằng 1

trong số các phương pháp: dùng thuốc chống viêm giảm đau, thuốc điều trị

cơ bản, hút dịch khớp, tiêm khớp bằng corticoid hoặc acid hyaluronic. Tăng

huyết áp và loãng xương là hai bệnh hay gặp trên các bệnh nhân nghiên cứu

với tỉ lệ lần lượt là 35,7% và 30,4%.

3.1.1.5. Đặc điểm BMI của bệnh nhân.